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薬事関係様式
業種ごとのご案内
薬局
☆薬局の各種申請及び届出等の手引き（高知市） [PDFファイル／305KB]
＊平成23年4月1日以降は，以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
なお，証紙が必要な場合は高知市収入証紙を添付してください。
| 様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 薬局1 | 薬局開設許可申請書 word[49KB] PDF[89KB] |
記載例[PDF／121KB] |
| 薬局2 | 別紙1－1，別紙1－2 構造設備の概要 word[85KB] PDF[98KB] | |
| 薬局3 | 別紙2 業務体制の概要 word[52KB] PDF[38KB] | 記載例[PDF／137KB] |
| 薬局4 |
特定販売を行わない薬局の記載例[PDF／64KB] 特定販売を行わず，隔週で開局時間が異なる薬局の記載例[PDF／68KB] 特定販売を行う薬局の記載例[PDF／69KB] |
|
| 薬局5 | 組織規定図（参考例） word[31KB] PDF[22KB] | |
| 薬局6 | 申請者の診断書 word[33KB] PDF[33KB] | |
| 薬局7 | 疎明書 word[24KB] PDF[30KB] | |
| 薬局8 | 雇用（使用）関係証明書 word[33KB] PDF[32KB] | |
| 薬局9 | 体制省令で定める措置に関する書類 word[36KB] PDF[51KB] | |
| 薬局10 | 特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類 word[46KB] PDF[56KB] | |
| 薬局11 | 薬局開設許可更新申請書 word[43KB] PDF [75KB] | 記載例[PDFファイル／103KB] |
| 薬局12 |
A 「旧薬局管理者」が退職し，「新薬局管理者」を設置した場合の記載例[PDF／92KB] B 同じ薬局内で，「薬局管理者」と「従たる薬剤師」を入れ替えた場合の記載例[PDF／88KB] C 旧「薬局管理者」が社内他店舗に異動し，旧「従たる薬剤師」が新「薬局管理者」に就任した場合の記載例[PDF／90KB] D 従たる薬剤師の退職・増員があった場合の記載例 [PDF／90KB] E 「薬事に関する業務を行う役員」を変更した場合の記載例 [PDF／154KB] |
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| 薬局13 | 許可証書換え交付申請書 word[94KB] PDF[119KB] | |
| 薬局14 | 許可証再交付申請書 word[87KB] PDF [103KB] | |
| 薬局15 | 休止・廃止・再開届書 word[38KB] PDF [117KB] | |
| 薬局16 | 取扱処方箋数届書 word[32KB] PDF [64KB] | |
| 薬局17 | 薬局等管理者兼務許可申請書 word[34KB] PDF[32KB] | |
| 薬局18 | 薬局等管理者兼務廃止届 word[33KB] PDF[23KB] | |
| 薬局機能情報1 | 様式1（定期報告） 高知県のウェブサイトにリンクしています。 | 詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。 |
| 薬局機能情報2 |
様式2（変更・訂正報告） 高知県のウェブサイトにリンクしています。 |
詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。 |
| 薬局機能情報3 | 様式3（廃止時報告） 高知県のウェブサイトにリンクしています。 | 詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。 |
| 薬局機能情報4 | 様式4（休止時報告） 高知県のウェブサイトにリンクしています。 | 詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。 |
| 薬局機能情報5 | 様式5（高知県医療機能調査票） 高知県のウェブサイトにリンクしています。 | 詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。 |
薬局製造販売医薬品（製造業・製造販売業・承認・届出）
☆薬局製造販売医薬品 製造販売業／製造業の各種申請及び届出等の手引き（高知市 ） [PDF／621KB]
＊平成23年4月1日以降は，以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
なお，証紙が必要な場合は高知市収入証紙を添付してください。
| 各種様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 製造販売1 | 製造販売業 許可申請書 word[42KB] PDF[78KB] | |
| 製造販売2 | 診断書 word[33KB] | |
| 製造販売3 | 疎明書 word[24KB] | |
| 製造販売4 | 雇用（使用）関係証明書 word[33KB] | |
| 製造販売5 | 製造販売業 許可更新申請書 word[41KB] PDF[78KB] | |
| 製造販売6 | 変更届書 word[41KB] | |
| 製造販売7 | 許可証書換え交付申請書 word[94KB] | |
| 製造販売8 | 許可証再交付申請書 word[87KB] | |
| 製造販売9 | 休止・廃止・再開届書 word[38KB] |
| 各種様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 製造1 | 製造業 許可申請書 word[39KB] PDF[74KB] | |
| 製造2 | 製造業に必要な試験検査設備器具（別紙） word[40KB] | |
| 製造3 | 診断書 word[33KB] | |
| 製造4 | 疎明書 word[24KB] | |
| 製造5 | 雇用（使用）関係証明書 word[33KB] | |
| 製造6 | 製造業 許可更新申請書 word[39KB] PDF[74KB] | |
| 製造7 | 変更届書 word[41KB] | |
| 製造8 | 許可証書換え交付申請書 word[94KB] | |
| 製造9 | 許可証再交付申請書 word[87KB] | |
| 製造10 | 休止・廃止・再開届書 word[38KB] |
| 各種様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 承認1 | 承認申請書 word [42KB] | 記載例 [PDFファイル／136KB] |
| 承認2 |
別紙【平成28年3月28日薬局製剤指針改正後の承認を要する420品目収載】 [Excelファイル／121KB] 注(1)：承認を要する420品目について記載した「別紙（承認申請品目の販売名）」です。420品目の承認申請をする場合にご利用ください。 承認整理届書記載例（すべての品目を承認整理する場合） [Excelファイル／85KB] |
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| 承認3 | 製造販売承認事項軽微変更届書 word [35KB] | |
| 承認4 | 承認整理届書 word [42KB] |
承認整理届書記載例（1品目のみ承認整理する場合） [PDFファイル／90KB] 承認整理届書記載例（すべての品目を承認整理する場合）[PDFファイル／85KB] |
| 各種様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 届出1 | 製造販売届出書 word [45KB] |
医療機器の販売業・貸与業
☆管理医療機器（特定保守管理医療機器を除く）販売業・貸与業の届出の手引き [ＰＤＦファイル／142ＫＢ]
＊平成23年4月1日以降は，以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
| 各種様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 管理1 | 管理医療機器 販売業・貸与業届書 word [31KB] PDF [53KB] | 記載例 [107KB] |
| 管理2 | 管理医療機器販売・貸与業の構造設備の概要 word[30KB] PDF[31KB] | |
| 管理3 | 期限付き販売業・貸与業 期限付き営業リスト word[39KB] PDF[16KB] | |
| 管理4 | 変更届書 word[41KB] PDF[69KB] | |
| 管理5 | 休止・廃止・再開届書 word[38KB] PDF[117KB] |
☆高度管理医療機器等販売業・貸与業の各種申請及び届出等の手引き [PDFファイル／116KB]
| 各種様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 高度1 | 許可申請書 word [37KB] PDF [71KB] | 記載例 [133KB] |
| 高度2 | 高度管理医療機器等販売業・貸与業の構造設備の概要 word [30KB] PDF[32KB] | |
| 高度3 | 組織規定図（参考例） word [31KB] PDF [22KB] | |
| 高度4 | 診断書 word [33KB] PDF [33KB] | |
| 高度5 | 疎明書 word [24KB] PDF [30KB] | |
| 高度6 | 雇用関係証明書 word [49KB] PDF [33KB] | 記載例 [PDF／56KB] |
| 高度7 | 許可更新申請書 word [47KB] PDF [94KB] | 記載例 [PDF／148KB] |
| 高度8 | 変更届書 word [41KB] PDF [69KB] | |
| 高度9 | 許可証書換え交付申請書 word [94KB] PDF [119KB] | |
| 高度10 | 許可証再交付申請書 word [87KB] PDF [103KB] | |
| 高度11 | 休止・廃止・再開届書 word [38KB] PDF [117KB] | |
| 高度12 | 薬局等管理者兼務許可申請書 word [34KB] PDF [32KB] | |
| 高度13 | 薬局等管理者兼務廃止届 word [33KB] PDF [23KB] |
店舗販売業
☆店舗販売業の各種申請及び届出等の手引き（高知市） [PDFファイル／274KB]
| 様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 店舗1 | 店舗販売業 許可申請書 word[46KB] PDF [80KB] | 記載例[PDF／111KB] |
| 店舗2 | 別紙1 構造設備の概要 word[50KB] PDF[57KB] | |
| 店舗3 | 別紙2 業務体制の概要 word[48KB] PDF[25KB] | 記載例[PDF／115KB] |
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店舗4 |
特定特定販売を行わない場合の記載例[PDFファイル／54KB] 特定販売を行う場合の記載例[PDFファイル／67KB] |
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| 店舗5 | 組織規定図（参考例） word[31KB] PDF[22KB] | |
| 店舗6 | 申請者の診断書 word[32KB] PDF[33KB] | |
| 店舗7 | 疎明書 word[24KB] PDF[30KB] | |
| 店舗8 | 雇用（使用）関係証明書 word[33KB] PDF [32KB] | |
| 店舗9 | ||
| 店舗10 | 体制省令で定める措置に関する書類 word [31KB] PDF[58KB] | |
| 店舗11 | 特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類 word[46KB] PDF[56KB] | |
| 店舗12 | 店舗販売業 許可更新申請書 word[45KB] PDF[84KB] | 記載例[PDF／105KB] |
| 店舗13 | 店舗 変更届 従たる登録販売者の転出・転入があった場合の記載例[PDF／217KB] 注：平成27年度以降の登録販売者試験合格者については，研修中であるか否かを記載してください。（記載例を参考にしてください。） |
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| 店舗14 | 許可証書換え交付申請書 word[94KB] PDF [119KB] | |
| 店舗15 | 許可証再交付申請書 word[87KB] PDF [103KB] | |
| 店舗16 | 休止・廃止・再開届書 word[38KB] PDF [117KB] | |
| 店舗17 | 薬局等管理者兼務許可申請書 word[34KB] PDF[32KB] | |
| 店舗18 | 薬局等管理者兼務廃止届 word[33KB] PDF[23KB] |
社会保険・労働保険への加入について
社会保険（健康保険及び厚生年金保険）については，法人の事業所または常時5人以上の従業員を使用する適用対象事業の事業所の事業主に加入義務が課されています。また，労働保険（労災保険及び雇用保険）については，労働者を使用するすべての事業主に加入義務が課されています。
事業所の開設及び従業員の雇用の際には，社会保険・労働保険への加入についてご確認ください。
社会保険（厚生年金・健康保険）への加入手続きはお済みですか？
労働保険（労災保険・雇用保険）への加入手続きはお済みですか？[PDFファイル／453KB]
お問い合わせ先
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