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薬事関係様式

業種ごとのご案内

○薬局

○薬局製造販売医薬品(製造業・製造販売業・承認・届出)

○医療機器の販売業・貸与業

○店舗販売業

薬局

☆薬局の各種申請及び届出等の手引き(高知市) [PDFファイル/245KB]

*平成23年4月1日以降は,以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
 なお,証紙が必要な場合は高知市収入証紙を添付してください。

※各種書類に押印は不要になりましたが,必要に応じ本人確認をさせていただきます。

薬局関係様式
  様式 備考
薬局1 薬局開設許可申請書 word [Wordファイル/21KB]  PDF [PDFファイル/85KB]

記載例 [PDFファイル/117KB]

薬局2 別紙1-1,別紙1-2 構造設備の概要 word [86KB] PDF[180KB]  
薬局3 別紙2 業務体制の概要 word[52KB] PDF[38KB] 記載例 [PDFファイル/90KB]
薬局4

別紙3 業務体制の概要 Excel[298KB] PDF[169KB]

特定販売を行わない薬局の記載例[PDF/64KB]

特定販売を行わず,隔週で開局時間が異なる薬局の記載例[PDF/68KB]

特定販売を行う薬局の記載例[PDF/69KB]

薬局5 雇用(使用)関係証明書 word [Wordファイル/32KB] PDF [PDFファイル/73KB]  
薬局6 体制省令で定める措置に関する書類 word [Wordファイル/20KB]  PDF [PDFファイル/62KB]  

薬局7

特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類 word[46KB] PDF[56KB]  

薬局8

薬局開設許可更新申請書 word [Wordファイル/20KB]  PDF [PDFファイル/80KB] 記載例 [PDFファイル/104KB]
薬局9

変更届 word [Wordファイル/20KB] PDF [PDFファイル/71KB]

変更届(特定販売用様式) 

word [Wordファイル/21KB]  PDF [PDFファイル/84KB]

A 「旧薬局管理者」が退職し,「新薬局管理者」を設置した場合の記載例 [PDFファイル/174KB]

B 同じ薬局内で,「薬局管理者」と「従たる薬剤師」を入れ替えた場合の記載例 [PDFファイル/169KB]

C 旧「薬局管理者」が社内他店舗に異動し,旧「従たる薬剤師」が新「薬局管理者」に就任した場合の記載例 [PDFファイル/171KB]

D 従たる薬剤師の退職・増員があった場合の記載例 [PDFファイル/172KB]

E 「薬事に関する業務に責任を有する役員」を変更した場合の記載例 [PDFファイル/73KB]

薬局10 許可証書換え交付申請書 word [Wordファイル/27KB]  PDF [PDFファイル/56KB]  
薬局11 許可証再交付申請書 word [Wordファイル/23KB]  PDF [PDFファイル/53KB]  
薬局12 休止・廃止・再開届書 word [Wordファイル/22KB] PDF [PDFファイル/53KB]  
薬局13 取扱処方箋数届書 word [Wordファイル/33KB] PDF [PDFファイル/63KB]  
薬局14 薬局等管理者兼務許可申請書 word [Wordファイル/18KB] PDF [PDFファイル/36KB]  
薬局15 薬局等管理者兼務廃止届 word [Wordファイル/18KB] PDF [PDFファイル/28KB]  
薬局16

申請者の診断書【参考様式】word [Wordファイル/33KB] PDF [PDFファイル/76KB]

 
薬局機能情報1 様式1(定期報告) 高知県のウェブサイトにリンクしています。 詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。
薬局機能情報2

様式2(変更・訂正報告) 高知県のウェブサイトにリンクしています。

詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。
薬局機能情報3 様式3(廃止時報告) 高知県のウェブサイトにリンクしています。 詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。
薬局機能情報4 様式4(休止時報告) 高知県のウェブサイトにリンクしています。 詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。
薬局機能情報5 様式5(高知県医療機能調査票) 高知県のウェブサイトにリンクしています。 詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。

 

薬局製造販売医薬品(製造業・製造販売業・承認・届出)

☆薬局製造販売医薬品 製造販売業/製造業の各種申請及び届出等の手引き [PDFファイル/174KB]

*平成23年4月1日以降は,以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
 なお,証紙が必要な場合は高知市収入証紙を添付してください。

※各種書類に押印は不要になりましたが,必要に応じ本人確認をさせていただきます。

薬局製造販売医薬品(薬局製剤) 製造販売業 
  各種様式 備考
製造販売1 製造販売業 許可申請書 word [Wordファイル/22KB]  PDF [PDFファイル/85KB]  
製造販売2 雇用(使用)関係証明書 word [Wordファイル/32KB]    
製造販売3 製造販売業 許可更新申請書 word [Wordファイル/21KB]  PDF [PDFファイル/84KB]  
製造販売4 変更届書 word [Wordファイル/20KB] PDF [PDFファイル/71KB]  
製造販売5 許可証書換え交付申請書 word [Wordファイル/27KB]  PDF [PDFファイル/56KB]  
製造販売6 許可証再交付申請書 word [Wordファイル/23KB]  PDF [PDFファイル/53KB]  
製造販売7 休止・廃止・再開届書 word [Wordファイル/22KB]   PDF [PDFファイル/53KB]  
製造販売8 申請者の診断書【参考様式】word [Wordファイル/34KB]   PDF [PDFファイル/76KB]  

薬局製造販売医薬品(薬局製剤) 製造業 

  各種様式 備考
製造1 製造業 許可申請書 word [Wordファイル/19KB] PDF [PDFファイル/82KB]  
製造2 製造業に必要な試験検査設備器具(別紙) word[40KB]  
製造3 雇用(使用)関係証明書 word [Wordファイル/33KB]        
製造4 製造業 許可更新申請書 word [Wordファイル/19KB] PDF [PDFファイル/80KB]  
製造5 変更届書 word [Wordファイル/20KB] PDF [PDFファイル/71KB]  
製造6 許可証書換え交付申請書 word [Wordファイル/27KB]  PDF [PDFファイル/56KB]  
製造7 許可証再交付申請書  word [Wordファイル/23KB]  PDF [PDFファイル/53KB]  
製造8 休止・廃止・再開届書 word [Wordファイル/22KB]   PDF [PDFファイル/53KB]  

薬局製造販売医薬品(薬局製剤) 承認 

  各種様式 備考
承認1

承認申請書 word [Wordファイル/32KB]

PDF [PDFファイル/65KB]

記載例 [PDFファイル/68KB]
承認2

承認申請書 別紙(承認申請品目の販売名) word[24KB] Excel [Excelファイル/31KB]

別紙【平成28年3月28日薬局製剤指針改正後の承認を要する420品目収載】 [Excelファイル/120KB]                                                        注(1):承認を要する420品目について記載した「別紙(承認申請品目の販売名)」です。420品目の承認申請をする場合にご利用ください。
注(2):D4のセルに薬局名称を入力してご利用ください。

承認3 製造販売承認事項軽微変更届書 word [Wordファイル/35KB]  
承認4 承認整理届書 word [Wordファイル/42KB]

承認整理届書記載例(1品目のみ承認整理する場合) [PDFファイル/83KB]

承認整理届書記載例(すべての品目を承認整理する場合) [PDFファイル/78KB]

 

薬局製造販売医薬品(薬局製剤) 届出 

  各種様式 備考
届出1 製造販売届出書 word [Wordファイル/25KB] PDF [PDFファイル/46KB]  

医療機器の販売業・貸与業

☆管理医療機器(特定保守管理医療機器を除く)販売業・貸与業の届出の手引き [PDFファイル/64KB]

*平成23年4月1日以降は,以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。

※各種書類に押印は不要になりましたが,必要に応じ本人確認をさせていただきます。

管理医療機器関係様式一覧 
  各種様式 備考
管理1 管理医療機器 販売業・貸与業届書 word [Wordファイル/18KB] PDF [PDFファイル/51KB] 記載例 [PDFファイル/86KB]
管理2 管理医療機器販売・貸与業の構造設備の概要 word[30KB] PDF[31KB]  
管理3 期限付き販売業・貸与業 期限付き営業リスト word[39KB] PDF[16KB]  
管理4 変更届書 word [Wordファイル/20KB] PDF [PDFファイル/71KB]  
管理5 休止・廃止・再開届書 word [Wordファイル/22KB] PDF [PDFファイル/53KB]  

 ☆高度管理医療機器等販売業・貸与業の各種申請及び届出等の手引き [PDFファイル/114KB]

*平成23年4月1日以降は,以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
なお,証紙が必要な場合は高知市収入証紙を添付してください。

※各種書類に押印は不要になりましたが,必要に応じ本人確認をさせていただきます。

高度管理医療機器等販売業・貸与業関係様式一覧 

  各種様式 備考
高度1 許可申請書 word [Wordファイル/23KB]   PDF [PDFファイル/82KB] 記載例 [PDFファイル/110KB]
高度2 高度管理医療機器等販売業・貸与業の構造設備の概要 word [30KB] PDF[32KB]  
高度3 雇用関係証明書 word [Wordファイル/48KB] PDF [PDFファイル/74KB] 記載例 [PDFファイル/94KB]

高度4

許可更新申請書 word [Wordファイル/22KB]  PDF [PDFファイル/85KB] 記載例 [PDFファイル/116KB]
高度5 変更届書 word [Wordファイル/20KB] PDF [PDFファイル/71KB]  
高度6 許可証書換え交付申請書 word [Wordファイル/27KB] PDF [PDFファイル/56KB]  
高度7 許可証再交付申請書 word [Wordファイル/23KB] PDF [PDFファイル/53KB]  
高度8 休止・廃止・再開届書 word [Wordファイル/22KB]  PDF [PDFファイル/53KB]  
高度9 薬局等管理者兼務許可申請書 word [Wordファイル/18KB] PDF [PDFファイル/36KB]  
高度10 薬局等管理者兼務廃止届 word [Wordファイル/18KB] PDF [PDFファイル/28KB]  
高度11 申請者の診断書【参考様式】 word [Wordファイル/33KB] PDF [PDFファイル/76KB]  

店舗販売業

☆店舗販売業の各種申請及び届出等の手引き(高知市) [PDFファイル/272KB]

※各種書類に押印は不要になりましたが,必要に応じ本人確認をさせていただきます。

店舗販売業関係様式 

  様式 備考
店舗1 店舗販売業 許可申請書 word [Wordファイル/19KB]  PDF [PDFファイル/84KB] 記載例 [PDFファイル/116KB]
店舗2 別紙1 構造設備の概要 word[50KB] PDF[57KB]  
店舗3 別紙2 業務体制の概要 word[48KB] PDF[25KB] 記載例 [PDFファイル/85KB]

店舗4

別紙3 業務体制の概要 Excel[205KB] PDF[119KB]

特定特定販売を行わない場合の記載例[PDFファイル/54KB]

特定販売を行う場合の記載例[PDFファイル/67KB]

店舗5 雇用(使用)関係証明書 word [Wordファイル/32KB] PDF [PDFファイル/73KB]  
店舗6

業務従事証明書(登録販売者として業務に従事した場合)word [Wordファイル/26KB] PDF [PDFファイル/54KB]

実務従事証明書(一般従事者として実務に従事した場合) word [Wordファイル/24KB] PDF [PDFファイル/52KB]

 
店舗7

業務従事確認書 word [Wordファイル/26KB]  PDF [PDFファイル/55KB]

実務従事確認書 word [Wordファイル/24KB]  PDF [PDFファイル/53KB]

 
店舗8 体制省令で定める措置に関する書類 word [Wordファイル/18KB]   PDF [PDFファイル/64KB]  
店舗9 特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類 word [Wordファイル/37KB] PDF[56KB]   
店舗10 医薬品販売業 許可更新申請書 word [Wordファイル/20KB] PDF [PDFファイル/83KB] 記載例 [PDFファイル/109KB]
店舗11

変更届 word [Wordファイル/20KB] PDF [PDFファイル/71KB]

変更届(特定販売用様式) word [Wordファイル/21KB] PDF [PDFファイル/84KB]

店舗 変更届 従たる登録販売者の転出・転入があった場合の記載例 [PDFファイル/125KB]
注:研修中であるか否かを記載してください。(記載例を参考にしてください。)
店舗12 許可証書換え交付申請書 word [Wordファイル/27KB] PDF [PDFファイル/56KB]  
店舗13 許可証再交付申請書 word [Wordファイル/23KB] PDF [PDFファイル/53KB]  
店舗14 休止・廃止・再開届書 word [Wordファイル/37KB]  PDF [PDFファイル/117KB]  
店舗15 薬局等管理者兼務許可申請書 word [Wordファイル/18KB] PDF [PDFファイル/36KB]  
店舗16 薬局等管理者兼務廃止届 word [Wordファイル/18KB] PDF [PDFファイル/28KB]  
店舗17 申請者の診断書【参考様式】 word [Wordファイル/33KB] PDF [PDFファイル/76KB]  

 

社会保険・労働保険への加入について

 社会保険(健康保険及び厚生年金保険)については,法人の事業所または常時5人以上の従業員を使用する適用対象事業の事業所の事業主に加入義務が課されています。

 また,労働保険(労災保険及び雇用保険)については,労働者を使用するすべての事業主に加入義務が課されています。

 事業所の開設及び従業員の雇用の際には,社会保険・労働保険への加入についてご確認ください。

社会保険(厚生年金・健康保険)への加入手続きはお済みですか?
労働保険(労災保険・雇用保険)への加入手続きはお済みですか?
[PDFファイル/453KB]

お問い合わせ先

 ○社会保険の適用要件や加入手続等に関するお問い合わせ先(日本年金機構) *外部へのリンク

 ○労働保険の適用要件や加入手続等に関するお問い合わせ先(都道府県労働局) *外部へのリンク

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