ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ

本文

薬事関係様式

業種ごとのご案内

薬局

☆薬局の各種申請及び届出等の手引き(高知市) [PDFファイル/275KB]

*平成23年4月1日以降は,以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
 なお,証紙が必要な場合は高知市収入証紙を添付してください。

薬局関係様式(平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。)
様式備考
薬局1薬局開設許可申請書 word[50KB] PDF [84KB]

記載例 PDF/115KB]

注:薬局開設許可申請書様式が変更されました。平成29年9月26日以降に薬局開設許可申請する場合は,左記の新様式で申請してください。

薬局2別紙1-1,別紙1-2 構造設備の概要 word[85KB] PDF[98KB]
薬局3別紙2 業務体制の概要 word[52KB] PDF[38KB]記載例[PDF/87KB]
薬局4

別紙3 業務体制の概要 Excel[298KB] PDF[169KB]

特定販売を行わない薬局の記載例[PDF/64KB]

特定販売を行わず,隔週で開局時間が異なる薬局の記載例[PDF/68KB]

特定販売を行う薬局の記載例[PDF/69KB]

薬局5組織規定図(参考例) word[31KB] PDF[22KB]
薬局6申請者の診断書 word[33KB] PDF[33KB]
薬局7疎明書 word[28KB] PDF[30KB]
薬局8雇用(使用)関係証明書 word[33KB] PDF[32KB]
薬局9体制省令で定める措置に関する書類 word[35KB] PDF[48KB]
薬局10特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類 word[46KB] PDF[56KB]
薬局11薬局開設許可更新申請書 word [43KB] PDF [77KB]記載例 [PDFファイル/105KB]
薬局12

変更届 word[41KB] PDF[70KB]

変更届(特定販売用様式) word[47KB] PDF[88KB]

A 「旧薬局管理者」が退職し,「新薬局管理者」を設置した場合の記載例[PDF/99KB]

B 同じ薬局内で,「薬局管理者」と「従たる薬剤師」を入れ替えた場合の記載例[PDF/95KB]

C 旧「薬局管理者」が社内他店舗に異動し,旧「従たる薬剤師」が新「薬局管理者」に就任した場合の記載例[PDF/97KB]

D 従たる薬剤師の退職・増員があった場合の記載例 [PDF/97KB]

E 「薬事に関する業務を行う役員」を変更した場合の記載例[PDF/92KB]

薬局13許可証書換え交付申請書 word[94KB] PDF[59KB]
薬局14許可証再交付申請書 word[87KB] PDF[51KB]
薬局15休止・廃止・再開届書 word[38KB] PDF[52KB]
薬局16取扱処方箋数届書 word[32KB] PDF[31KB]
薬局17薬局等管理者兼務許可申請書 word[34KB] PDF[32KB]
薬局18薬局等管理者兼務廃止届 word[33KB] PDF[23KB]
薬局機能情報1様式1(定期報告) 高知県のウェブサイトにリンクしています。詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。
薬局機能情報2

様式2(変更・訂正報告) 高知県のウェブサイトにリンクしています。

詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。
薬局機能情報3様式3(廃止時報告) 高知県のウェブサイトにリンクしています。詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。
薬局機能情報4様式4(休止時報告) 高知県のウェブサイトにリンクしています。詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。
薬局機能情報5様式5(高知県医療機能調査表) 高知県のウェブサイトにリンクしています。詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。

薬局製造販売医薬品(製造業・製造販売業・承認・届出)

☆薬局製造販売医薬品 製造販売業/製造業の各種申請及び届出等の手引き(高知市 ) [PDF/621KB]

*平成23年4月1日以降は,以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
 なお,証紙が必要な場合は高知市収入証紙を添付してください。

薬局製造販売医薬品(薬局製剤) 製造販売業 (平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。)
各種様式備考
製造販売1製造販売業 許可申請書 word [42KB] PDF [79KB]
製造販売2診断書 word[34KB]
製造販売3疎明書 word[28KB]
製造販売4雇用(使用)関係証明書 word[33KB]
製造販売5製造販売業 許可更新申請書 word [42KB] PDF [79KB]
製造販売6変更届書 word[41KB]
製造販売7許可証書換え交付申請書 word[94KB]
製造販売8許可証再交付申請書 word[87KB]
製造販売9休止・廃止・再開届書 word[38KB]

薬局製造販売医薬品(薬局製剤) 製造業 (平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。)

各種様式備考
製造1製造業 許可申請書 word [39KB] PDF [75KB]
製造2製造業に必要な試験検査設備器具(別紙) word[40KB]
製造3診断書 word[34KB]
製造4疎明書 word[28KB]
製造5雇用(使用)関係証明書 word[33KB]
製造6製造業 許可更新申請書 word [39KB] PDF [76KB]
製造7変更届書 word[41KB]
製造8許可証書換え交付申請書 word[94KB]
製造9許可証再交付申請書 word[87KB]
製造10休止・廃止・再開届書 word[38KB]

薬局製造販売医薬品(薬局製剤) 承認 (平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。)

各種様式備考
承認1承認申請書 word[44KB]記載例 [PDFファイル/43KB]
承認2

承認申請書 別紙(承認申請品目の販売名) word[24KB] Excel [Excelファイル/31KB]

別紙【平成28年3月28日薬局製剤指針改正後の承認を要する420品目収載】 [Excelファイル/121KB]                                                        注(1):承認を要する420品目について記載した「別紙(承認申請品目の販売名)」です。420品目の承認申請をする場合にご利用ください。
注(2):D4のセルに薬局名称を入力してご利用ください。

別紙【平成27年3月31日薬局製剤指針改正後に新たに承認を要することとなった37品目収載】 [Excelファイル/37KB] 
注(1):平成27年3月31日に追加された品目を新たに製造販売するためには,対象品目について製造販売承認申請を行う必要があります。
注(2):D4のセルに薬局名称を入力してご利用ください。

承認3製造販売承認事項軽微変更届書 word[35KB]
承認4承認整理届書 word[41KB]

記載例(1品目のみ承認整理する場合) [PDFファイル/38KB]

記載例(すべての品目を承認整理する場合) [PDFファイル/35KB]

薬局製造販売医薬品(薬局製剤) 届出 (平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。)

各種様式備考
届出1製造販売届出書 word[46KB]

医療機器の販売業・貸与業

☆管理医療機器(特定保守管理医療機器を除く)販売業・貸与業の届出の手引き [PDFファイル/142KB]

*平成23年4月1日以降は,以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。

管理医療機器関係様式一覧 (平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。)
各種様式備考
管理1管理医療機器 販売業・貸与業届書 word[45KB] PDF[52KB]記載例[PDF/206KB]
管理2管理医療機器販売・貸与業の構造設備の概要 word[30KB] PDF[31KB]
管理3期限付き販売業・貸与業 期限付き営業リスト word[39KB] PDF[16KB]
管理4変更届書 word[41KB] PDF[70KB]
管理5休止・廃止・再開届書 word[38KB] PDF[52KB]

/

☆高度管理医療機器等販売業・貸与業の各種申請及び届出等の手引き[PDFファイル/190KB]

*平成23年4月1日以降は,以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
なお,証紙が必要な場合は高知市収入証紙を添付してください。

高度管理医療機器等販売業・貸与業関係様式一覧 (平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。)

各種様式備考
高度1許可申請書 word[51KB] PDF[93KB]記載例 [PDF/228KB]
高度2高度管理医療機器等販売業・貸与業の構造設備の概要 word [30KB] PDF[32KB]
高度3組織規定図(参考例) word [31KB] PDF [22KB]
高度4診断書 word [33KB] PDF [33KB]
高度5疎明書 word [28KB] PDF [30KB]
高度6雇用関係証明書 word [48KB] PDF [32KB]記載例 [PDF/154KB]
高度7許可更新申請書 word [49KB] PDF [95KB]記載例[PDF/233KB]
高度8変更届書 word [41KB] PDF[70KB]
高度9許可証書換え交付申請書 word [94KB] PDF[59KB]
高度10許可証再交付申請書 word [87KB] PDF[51KB]
高度11休止・廃止・再開届書 word [38KB] PDF[52KB]
高度12薬局等管理者兼務許可申請書 word [34KB] PDF[32KB]
高度13薬局等管理者兼務廃止届 word [33KB] PDF[23KB]

店舗販売業

☆店舗販売業の各種申請及び届出等の手引き(高知市) [PDFファイル/250KB]

店舗販売業関係様式 (平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。)

様式備考
店舗1店舗販売業 許可申請書 word[47KB] PDF[81KB]記載例[PDF/119KB]
店舗2別紙1 構造設備の概要 word[50KB] PDF[57KB]
店舗3別紙2 業務体制の概要 word[48KB] PDF[25KB]記載例[PDF/73KB]

店舗4

別紙3 業務体制の概要 Excel[205KB] PDF[119KB]

特定特定販売を行わない場合の記載例[PDFファイル/54KB]

特定販売を行う場合の記載例[PDFファイル/67KB]

店舗5組織規定図(参考例) word[31KB] PDF[22KB]
店舗6申請者の診断書 word[33KB] PDF[33KB]
店舗7疎明書 word[28KB] PDF[30KB]
店舗8雇用(使用)関係証明書 word[33KB] PDF[32KB]
店舗9

業務従事証明書(登録販売者として業務に従事した場合) word[47KB] PDF[45KB]

実務従事証明書(一般従事者として業務に従事した場合) word[46KB] PDF[43KB]

店舗10体制省令で定める措置に関する書類 word[35KB] PDF[56KB]
店舗11特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類 word[46KB] PDF[56KB] 
店舗12店舗販売業 許可更新申請書 word[46KB] PDF[85KB]記載例[PDF/113KB]
店舗13

変更届 word[41KB] PDF[70KB]

変更届(特定販売用様式) word[47KB] PDF[88KB]

従たる登録販売者の転出・転入があった場合の記載例[PDF/126KB]
注:平成27年度以降の登録販売者試験合格者については,研修中であるか否かを記載してください。(記載例を参考にしてください。)
店舗14許可証書換え交付申請書 word[94KB] PDF[59KB]
店舗15許可証再交付申請書 word[87KB] PDF[51KB]
店舗16休止・廃止・再開届書 word[38KB] PDF[52KB]
店舗17薬局等管理者兼務許可申請書 word[34KB] PDF[32KB]
店舗18薬局等管理者兼務廃止届 word[33KB] PDF[23KB]

 

社会保険・労働保険への加入について

 社会保険(健康保険及び厚生年金保険)については,法人の事業所または常時5人以上の従業員を使用する適用対象事業の事業所の事業主に加入義務が課されています。

 また,労働保険(労災保険及び雇用保険)については,労働者を使用するすべての事業主に加入義務が課されています。

 事業所の開設及び従業員の雇用の際には,社会保険・労働保険への加入についてご確認ください。

社会保険(厚生年金・健康保険)への加入手続きはお済みですか?
労働保険(労災保険・雇用保険)への加入手続きはお済みですか?
[PDFファイル/453KB]

お問い合わせ先

 ○社会保険の適用要件や加入手続等に関するお問い合わせ先(日本年金機構) *外部へのリンク

 ○労働保険の適用要件や加入手続等に関するお問い合わせ先(都道府県労働局) *外部へのリンク

Adobe Reader

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)