本文
薬事関係様式
業種ごとのご案内
○薬局
薬局
☆薬局の各種申請及び届出等の手引き（高知市） [PDFファイル／303KB]
＊平成23年4月1日以降は，以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
なお，証紙が必要な場合は高知市収入証紙を添付してください。
※各種書類に押印は不要になりましたが，必要に応じ本人確認をさせていただきます。
薬局製造販売医薬品（製造業・製造販売業・承認・届出）
☆薬局製造販売医薬品 製造販売業／製造業の各種申請及び届出等の手引き [PDFファイル／294KB]
＊平成23年4月1日以降は，以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
なお，証紙が必要な場合は高知市収入証紙を添付してください。
※各種書類に押印は不要になりましたが，必要に応じ本人確認をさせていただきます。
| 各種様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 製造販売1 | 製造販売業 許可申請書 word [Wordファイル／22KB] PDF [PDFファイル／141KB] | |
| 製造販売2 | 雇用（使用）関係証明書 word [Wordファイル／32KB] | |
| 製造販売3 | 製造販売業 許可更新申請書 word [Wordファイル／22KB] PDF [PDFファイル／139KB] | |
| 製造販売4 | 変更届書 word [Wordファイル／20KB] PDF [PDFファイル／71KB] | |
| 製造販売5 | 許可証書換え交付申請書 word [Wordファイル／27KB] PDF [PDFファイル／56KB] | |
| 製造販売6 | 許可証再交付申請書 word [Wordファイル／23KB] PDF [PDFファイル／53KB] | |
| 製造販売7 | 休止・廃止・再開届書 word [Wordファイル／22KB] PDF [PDFファイル／53KB] | |
| 製造販売8 | 申請者の診断書【参考様式】word [Wordファイル／34KB] PDF [PDFファイル／76KB] |
| 各種様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 製造1 | 製造業 許可申請書 word [Wordファイル／20KB] PDF [PDFファイル／138KB] | |
| 製造2 | 製造業に必要な試験検査設備器具（別紙） word[40KB] | |
| 製造3 | 雇用（使用）関係証明書 word [Wordファイル／33KB] | |
| 製造4 | 製造業 許可更新申請書 word [Wordファイル／20KB] PDF [PDFファイル／135KB] | |
| 製造5 | 変更届書 word [Wordファイル／20KB] PDF [PDFファイル／71KB] | |
| 製造6 | 許可証書換え交付申請書 word [Wordファイル／27KB] PDF [PDFファイル／56KB] | |
| 製造7 | 許可証再交付申請書 word [Wordファイル／23KB] PDF [PDFファイル／53KB] | |
| 製造8 | 休止・廃止・再開届書 word [Wordファイル／22KB] PDF [PDFファイル／53KB] |
| 各種様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 承認1 |
承認申請書 |
記載例 [PDFファイル／68KB] |
| 承認2 |
承認申請書 別紙（承認申請品目の販売名） word[24KB] Excel [Excelファイル／31KB] |
別紙【令和5年1月1日薬局製剤指針改正後の承認を要する417品目収載】 [Excelファイル／129KB] 注(1)：承認を要する417品目について記載した「別紙（承認申請品目の販売名）」です。417品目の承認申請をする場合にご利用ください。 注(2)：D4のセルに薬局名称を入力してご利用ください。 |
| 承認3 |
製造販売承認事項軽微変更届書 |
|
| 承認4 |
承認整理届書 |
| 各種様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 届出1 | 製造販売届出書 word [Wordファイル／25KB] PDF [PDFファイル／46KB] |
医療機器の販売業・貸与業
管理医療機器（特定保守管理医療機器を除く。）
☆管理医療機器（特定保守管理医療機器を除く）販売業・貸与業の届出の手引き [PDFファイル／64KB]
＊平成23年4月1日以降は，以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
※各種書類に押印は不要になりましたが，必要に応じ本人確認をさせていただきます。
| 各種様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 管理1 | 管理医療機器 販売業・貸与業届書 word [Wordファイル／18KB] PDF [PDFファイル／51KB] | 記載例 [PDFファイル／86KB] |
| 管理2 | 管理医療機器販売・貸与業の構造設備の概要 word[30KB] PDF[31KB] | |
| 管理3 | 期限付き販売業・貸与業 期限付き営業リスト word[39KB] PDF[16KB] | |
| 管理4 | 変更届書 word [Wordファイル／20KB] PDF [PDFファイル／71KB] | |
| 管理5 | 休止・廃止・再開届書 word [Wordファイル／22KB] PDF [PDFファイル／53KB] |
高度管理医療機器等販売業・貸与業
☆高度管理医療機器等販売業・貸与業の各種申請及び届出等の手引き [PDFファイル／221KB]
| 各種様式 | 備考 | |
|---|---|---|
| 高度1 | 許可申請書 word [Wordファイル／24KB] PDF [PDFファイル／136KB] | 記載例 [PDFファイル／216KB] |
| 高度2 | 高度管理医療機器等販売業・貸与業の構造設備の概要 word [30KB] PDF[32KB] | |
| 高度3 | 雇用関係証明書 word [Wordファイル／48KB] PDF [PDFファイル／74KB] | 記載例 [PDFファイル／94KB] |
|
高度4 |
許可更新申請書 word [Wordファイル／22KB] PDF [PDFファイル／140KB] | 記載例 [PDFファイル／225KB] |
| 高度5 | 変更届書 word [Wordファイル／20KB] PDF [PDFファイル／71KB] | |
| 高度6 | 許可証書換え交付申請書 word [Wordファイル／27KB] PDF [PDFファイル／56KB] | |
| 高度7 | 許可証再交付申請書 word [Wordファイル／23KB] PDF [PDFファイル／53KB] | |
| 高度8 | 休止・廃止・再開届書 word [Wordファイル／22KB] PDF [PDFファイル／53KB] | |
| 高度9 | 薬局等管理者兼務許可申請書 word [Wordファイル／18KB] PDF [PDFファイル／36KB] | |
| 高度10 | 薬局等管理者兼務廃止届 word [Wordファイル／18KB] PDF [PDFファイル／28KB] | |
| 高度11 | 申請者の診断書【参考様式】 word [Wordファイル／33KB] PDF [PDFファイル／76KB] |
店舗販売業
☆店舗販売業の各種申請及び届出等の手引き（高知市） [PDFファイル／276KB]
※各種書類に押印は不要になりましたが，必要に応じ本人確認をさせていただきます。
○薬局又は店舗販売業の許可等については厚生労働省の様式も使用できます。
社会保険・労働保険への加入について
社会保険（健康保険及び厚生年金保険）については，法人の事業所または常時5人以上の従業員を使用する適用対象事業の事業所の事業主に加入義務が課されています。また，労働保険（労災保険及び雇用保険）については，労働者を使用するすべての事業主に加入義務が課されています。
事業所の開設及び従業員の雇用の際には，社会保険・労働保険への加入についてご確認ください。
社会保険（厚生年金・健康保険）への加入手続きはお済みですか？
労働保険（労災保険・雇用保険）への加入手続きはお済みですか？[PDFファイル／453KB]
お問い合わせ先
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
