薬事関係様式

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業種ごとのご案内

○薬局 関係様式はここをクリックしてください。

○薬局製造販売医薬品（製造業・製造販売業・承認・届出） 関係様式はここをクリックしてください。

○医療機器の販売業・貸与業 関係様式はここをクリックしてください。

○店舗販売業 関係様式はここをクリックしてください。

薬局

☆薬局の各種申請及び届出等の手引き（高知市） [PDFファイル／275KB]

＊平成23年４月１日以降は，以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
　なお，証紙が必要な場合は高知市収入証紙を添付してください。

薬局関係様式（平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。）
	様式	備考
薬局１	薬局開設許可申請書　word[50KB]　PDF [84KB]	記載例 PDF／115KB] 注：薬局開設許可申請書様式が変更されました。平成29年９月26日以降に薬局開設許可申請する場合は，左記の新様式で申請してください。
薬局２	別紙１－１，別紙１－２　構造設備の概要　word[85KB]　PDF[98KB]
薬局３	別紙２　業務体制の概要　word[52KB]　PDF[38KB]	記載例[PDF／87KB]
薬局４	別紙３　業務体制の概要　Excel[298KB]　PDF[169KB]	特定販売を行わない薬局の記載例[PDF／64KB] 特定販売を行わず，隔週で開局時間が異なる薬局の記載例[PDF／68KB] 特定販売を行う薬局の記載例[PDF／69KB]
薬局５	組織規定図（参考例）　word[31KB]　PDF[22KB]
薬局６	申請者の診断書　word[33KB]　PDF[33KB]
薬局７	疎明書　word[28KB]　PDF[30KB]
薬局８	雇用（使用）関係証明書　word[33KB]　PDF[32KB]
薬局９	体制省令で定める措置に関する書類　word[35KB]　PDF[48KB]
薬局１０	特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類　word[46KB]　PDF[56KB]
薬局１１	薬局開設許可更新申請書　word [43KB]　PDF [77KB]	記載例 [PDFファイル／105KB]
薬局１２	変更届　word[41KB]　PDF[70KB] 変更届（特定販売用様式）　word[47KB]　PDF[88KB]	A　「旧薬局管理者」が退職し，「新薬局管理者」を設置した場合の記載例[PDF／99KB] B　同じ薬局内で，「薬局管理者」と「従たる薬剤師」を入れ替えた場合の記載例[PDF／95KB] C　旧「薬局管理者」が社内他店舗に異動し，旧「従たる薬剤師」が新「薬局管理者」に就任した場合の記載例[PDF／97KB] D　従たる薬剤師の退職・増員があった場合の記載例 [PDF／97KB] E　「薬事に関する業務を行う役員」を変更した場合の記載例[PDF／92KB]
薬局１３	許可証書換え交付申請書　word[94KB]　PDF[59KB]
薬局１４	許可証再交付申請書　word[87KB]　PDF[51KB]
薬局１５	休止・廃止・再開届書　word[38KB]　PDF[52KB]
薬局１６	取扱処方箋数届書　word[32KB]　PDF[31KB]
薬局１７	薬局等管理者兼務許可申請書　word[34KB]　PDF[32KB]
薬局１８	薬局等管理者兼務廃止届　word[33KB]　PDF[23KB]
薬局機能情報１	様式１（定期報告）　高知県のウェブサイトにリンクしています。	詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。
薬局機能情報２	様式２（変更・訂正報告）　高知県のウェブサイトにリンクしています。	詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。
薬局機能情報３	様式３（廃止時報告）　高知県のウェブサイトにリンクしています。	詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。
薬局機能情報４	様式４（休止時報告）　高知県のウェブサイトにリンクしています。	詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。
薬局機能情報５	様式５（高知県医療機能調査表）　高知県のウェブサイトにリンクしています。	詳しくは高知県のウェブサイト「薬局機能情報提供制度について」をご覧ください。

薬局製造販売医薬品（製造業・製造販売業・承認・届出）

☆薬局製造販売医薬品製造販売業／製造業の各種申請及び届出等の手引き（高知市） [PDF／621KB]

薬局製造販売医薬品（薬局製剤）　製造販売業　（平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。）
	各種様式	備考
製造販売１	製造販売業　許可申請書　word [42KB]　PDF [79KB]
製造販売２	診断書　word[34KB]
製造販売３	疎明書　word[28KB]
製造販売４	雇用（使用）関係証明書　word[33KB]
製造販売５	製造販売業許可更新申請書　word [42KB]　PDF [79KB]
製造販売６	変更届書　word[41KB]
製造販売７	許可証書換え交付申請書　word[94KB]
製造販売８	許可証再交付申請書　word[87KB]
製造販売９	休止・廃止・再開届書　word[38KB]

薬局製造販売医薬品（薬局製剤）　製造業　（平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。）
	各種様式	備考
製造１	製造業　許可申請書　word [39KB]　PDF [75KB]
製造２	製造業に必要な試験検査設備器具（別紙）　word[40KB]
製造３	診断書　word[34KB]
製造４	疎明書　word[28KB]
製造５	雇用（使用）関係証明書　word[33KB]
製造６	製造業　許可更新申請書　word [39KB]　PDF [76KB]
製造７	変更届書　word[41KB]
製造８	許可証書換え交付申請書　word[94KB]
製造９	許可証再交付申請書　word[87KB]
製造１０	休止・廃止・再開届書　word[38KB]

薬局製造販売医薬品（薬局製剤）　承認　（平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。）
	各種様式	備考
承認１	承認申請書　word[44KB]	記載例 [PDFファイル／43KB]
承認２	承認申請書別紙（承認申請品目の販売名）　word[24KB]　Excel [Excelファイル／31KB]	別紙【平成28年３月28日薬局製剤指針改正後の承認を要する420品目収載】 [Excelファイル／121KB]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注(1)：承認を要する420品目について記載した「別紙（承認申請品目の販売名）」です。420品目の承認申請をする場合にご利用ください。注(2)：D4のセルに薬局名称を入力してご利用ください。別紙【平成27年３月31日薬局製剤指針改正後に新たに承認を要することとなった37品目収載】 [Excelファイル／37KB]　注(1)：平成27年３月31日に追加された品目を新たに製造販売するためには，対象品目について製造販売承認申請を行う必要があります。注(2)：D4のセルに薬局名称を入力してご利用ください。
承認３	製造販売承認事項軽微変更届書　word[35KB]
承認４	承認整理届書　word[41KB]	記載例（１品目のみ承認整理する場合） [PDFファイル／38KB] 記載例（すべての品目を承認整理する場合） [PDFファイル／35KB]

薬局製造販売医薬品（薬局製剤）　届出　（平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。）
	各種様式	備考
届出１	製造販売届出書　word[46KB]

医療機器の販売業・貸与業

☆管理医療機器（特定保守管理医療機器を除く）販売業・貸与業の届出の手引き [ＰＤＦファイル／142ＫＢ]

＊平成23年４月１日以降は，以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。

管理医療機器関係様式一覧　（平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。）
	各種様式	備考
管理１	管理医療機器販売業・貸与業届書　word[45KB]　PDF[52KB]	記載例[PDF／206KB]
管理２	管理医療機器販売・貸与業の構造設備の概要　word[30KB]　PDF[31KB]
管理３	期限付き販売業・貸与業　期限付き営業リスト　word[39KB]　PDF[16KB]
管理４	変更届書　word[41KB]　PDF[70KB]
管理５	休止・廃止・再開届書　word[38KB]　PDF[52KB]

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**☆高度管理医療機器等販売業・貸与業の各種申請及び届出等の手引き**[PDFファイル／190KB]
＊平成23年４月１日以降は，以下の表のとおり高知市保健所長あての書式で提出をお願いします。
なお，証紙が必要な場合は**高知市収入証紙**を添付してください。
高度管理医療機器等販売業・貸与業関係様式一覧　（平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。）
	各種様式	備考
高度１	許可申請書　word[51KB]　PDF[93KB]	記載例 [PDF／228KB]
高度２	高度管理医療機器等販売業・貸与業の構造設備の概要　word [30KB]　PDF[32KB]
高度３	組織規定図（参考例）　word [31KB]　PDF [22KB]
高度４	診断書　word [33KB]　PDF [33KB]
高度５	疎明書　word [28KB]　PDF [30KB]
高度６	雇用関係証明書　word [48KB]　PDF [32KB]	記載例 [PDF／154KB]
高度７	許可更新申請書　word [49KB]　PDF [95KB]	記載例[PDF／233KB]
高度８	変更届書　word [41KB]　PDF[70KB]
高度９	許可証書換え交付申請書　word [94KB]　PDF[59KB]
高度10	許可証再交付申請書　word [87KB]　PDF[51KB]
高度11	休止・廃止・再開届書　word [38KB]　PDF[52KB]
高度12	薬局等管理者兼務許可申請書　word [34KB]　PDF[32KB]
高度13	薬局等管理者兼務廃止届　word [33KB]　PDF[23KB]

店舗販売業

**☆店舗販売業の各種申請及び届出等の手引き（高知市）** [PDFファイル／250KB]
**店舗販売業関係様式**　（平成26年11月25日以降は以下の様式を使用してください。）
	様式	備考
店舗１	店舗販売業　許可申請書　word[47KB]　PDF[81KB]	記載例[PDF／119KB]
店舗２	別紙１　構造設備の概要　word[50KB]　PDF[57KB]
店舗３	別紙２　業務体制の概要　word[48KB]　PDF[25KB]	記載例[PDF／73KB]
店舗４	別紙３　業務体制の概要　Excel[205KB]　PDF[119KB]	特定特定販売を行わない場合の記載例[PDFファイル／54KB] 特定販売を行う場合の記載例[PDFファイル／67KB]
店舗５	組織規定図（参考例）　word[31KB]　PDF[22KB]
店舗６	申請者の診断書　word[33KB]　PDF[33KB]
店舗７	疎明書　word[28KB]　PDF[30KB]
店舗８	雇用（使用）関係証明書　word[33KB]　PDF[32KB]
店舗９	業務従事証明書（登録販売者として業務に従事した場合）　word[47KB]　PDF[45KB] 実務従事証明書（一般従事者として業務に従事した場合）　word[46KB]　PDF[43KB]
店舗１０	体制省令で定める措置に関する書類　word[35KB]　PDF[56KB]
店舗１１	特定販売に関して厚生労働省令で定める事項を記載した書類　word[46KB]　PDF[56KB]
店舗１２	店舗販売業　許可更新申請書　word[46KB]　PDF[85KB]	記載例[PDF／113KB]
店舗１３	変更届　word[41KB]　PDF[70KB] 変更届（特定販売用様式）　word[47KB]　PDF[88KB]	従たる登録販売者の転出・転入があった場合の記載例[PDF／126KB] 注：平成27年度以降の登録販売者試験合格者については，研修中であるか否かを記載してください。（記載例を参考にしてください。）
店舗１４	許可証書換え交付申請書　word[94KB]　PDF[59KB]
店舗１５	許可証再交付申請書　word[87KB]　PDF[51KB]
店舗１６	休止・廃止・再開届書　word[38KB]　PDF[52KB]
店舗１７	薬局等管理者兼務許可申請書　word[34KB]　PDF[32KB]
店舗１８	薬局等管理者兼務廃止届　word[33KB]　PDF[23KB]