給付関係申請・届出書様式

介護保険各種届出・申請をされる方へ（お知らせ）
～介護保険各種届出・申請時のマイナンバー（個人番号）の記載において必要な書類等～

マイナンバー（個人番号）記載時の必要な書類	介護保険各種届出・申請をされる方へ（お知らせ） [Wordファイル／21KB]

介護給付費過誤申立関係

介護給付費の過誤処理について	介護給付費の過誤処理について [Wordファイル／77KB]
過誤Q＆A	過誤Q＆A [PDFファイル／163KB]
過誤申立締切日等	介護給付費過誤申立書の提出締切日等について [PDFファイル／96KB]
過誤申立事由コード	過誤申立事由コード一覧 [Wordファイル／54KB]
通常過誤	通常過誤申立様式・記載例[Excelファイル／50KB]
同月過誤	同月過誤申立様式・記載例 [Excelファイル／54KB]

サービス計画作成依頼（変更）届出関係

居宅サービス計画	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／22KB]
（小規模多機能型・複合型）	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型・複合型サービス用】 [Wordファイル／23KB]
介護予防サービス計画	介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／23KB]
（小規模多機能型）	介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型用】 [Wordファイル／26KB]
自己作成締切日	自己作成提出締切日 [PDFファイル／51KB]
自己作成	居宅サービス計画自己作成届出書 [Wordファイル／16KB]
自己作成	介護予防サービス計画自己作成届出書 [Wordファイル／15KB]
みなし自己作成（予防→介護）	（みなし）居宅サービス計画自己作成届出書 [Wordファイル／18KB]
みなし自己作成（介護→予防）	（みなし）介護予防サービス計画自己作成届出書 [Wordファイル／18KB]

住宅改修・福祉用具購入・福祉用具貸与関係

住宅改修	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／61KB]
	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【受領委任払用】 [Wordファイル／63KB]
	住宅改修が必要な理由書 [Wordファイル／52KB]
	[親族用]住宅改修承諾書 [Wordファイル／36KB]
	[相続人代表用]住宅改修承諾書 [Wordファイル／36KB]
	[賃借用]住宅改修承諾書 [Wordファイル／36KB]
	住宅改修完了届出書 [Wordファイル／24KB]
	住宅改修完了届出書【受領委任払用】 [Wordファイル／22KB]
	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取下げ届出書[Wordファイル／16KB]
福祉用具購入	介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／56KB]
	介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】 [Wordファイル／58KB]
	福祉用具購入理由書 [Wordファイル／17KB] 　↠【令和6年4月1日以降申請分新様式】福祉用具購入理由書（令和6年4月1日以降分） [Wordファイル／22KB]
	排泄予測支援機器確認調書 [Wordファイル／28KB]
	介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請取下げ届出書 [Wordファイル／19KB]
軽度者レンタル	介護保険軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書[Wordファイル／28KB]
福祉用具及び住宅改修の取扱いについて	介護保険の給付対象となる福祉用具及び住宅改修の取扱いについての一部改正について [PDFファイル／1.03MB]

負担限度額認定・各種減免等申請関係

負担限度額認定 ※内容説明及び記載例
	介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル／46KB]


	預貯金等照会同意書 [Wordファイル／18KB]



	※介護保険負担限度額認定申請書について（令和5年度） [Wordファイル／29KB]






	※介護保険負担限度額認定申請書（記入例及び注意事項） [Wordファイル／91KB]
	※通帳等コピーする際の参考例 [PDFファイル／514KB]


	※認定要件・食費負担額の見直しについて（厚生労働省）リーフレット [PDFファイル／748KB]
負担限度額認定（特例）
	介護保険負担限度額認定申請書（市町村民税課税層における食費・居住費の特例措置） [Wordファイル／33KB] ※特例減額措置について [PDFファイル／149KB]
	預貯金等照会同意書 [Wordファイル／18KB]
	特例収入状況等申告書 [Wordファイル／48KB]
社会福祉法人等利用者負担軽減	社会福祉法人等利用者負担額減免対象者確認申請書 [Wordファイル／25KB]
社会福祉法人等利用者負担軽減	収入状況等申告書（社福減免） [Wordファイル／52KB]
訪問介護等利用者負担額減額	訪問介護等利用者負担額減額申請書 [Wordファイル／23KB]
利用者負担減額	介護保険利用者負担額減額・免除申請書 [Wordファイル／51KB]

介護サービス費等支給申請関係

居宅介護サービス費等支給（償還払い）	介護保険居宅介護サービス費等支給申請書 [Wordファイル／52KB]
サービス提供証明書	居宅サービス・地域密着型サービス[Wordファイル／166KB]
	介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス[Wordファイル／165KB]
	短期入所生活介護[Wordファイル／149KB]
	介護予防短期入所生活介護 [Wordファイル／150KB]
	短期入所療養介護（老健） [Wordファイル／144KB]
	介護予防短期入所療養介護（老健） [Wordファイル／145KB]
	短期入所療養介護（病院・診療所） [Wordファイル／168KB]
	介護予防短期入所療養介護（病院・診療所） [Wordファイル／168KB]
	短期入所療養介護（介護医療院）[Wordファイル／146KB]
	介護予防短期入所療養介護（介護医療院） [Wordファイル／146KB]
	認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） [Wordファイル／119KB]
	認知症対応型共同生活介護（短期利用）[Wordファイル／116KB]
	介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） [Wordファイル／118KB]
	介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用） [Wordファイル／117KB]
	特定施設入居者生活介護（短期利用以外）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外） [Wordファイル／120KB]
	特定施設入居者生活介護（短期利用）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用） [Wordファイル／118KB]
	介護予防特定施設入居者生活介護[Wordファイル／121KB]
	居宅介護支援 [Wordファイル／144KB]
	介護予防支援[Wordファイル／143KB]
	介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[Wordファイル／156KB]
	介護保険施設サービス[Wordファイル／151KB]
	介護療養施設サービス[Wordファイル／171KB]
	介護医療院サービス [Wordファイル／153KB]
特定入所者介護（介護予防）サービス費支給（負担限度額差額支給）	介護保険特定入所者介護サービス費支給申請書 [Wordファイル／22KB]
特定入所者介護（介護予防）サービス費支給（負担限度額差額支給）	介護保険特例特定入所者介護サービス費支給申請書 [Wordファイル／23KB]※基準該当ショート等
口座振替申出書　（各種サービス費共通）	口座振替申出書・委任払 [Wordファイル／44KB]
	口座振替申出書記入例（本人払） [PDFファイル／172KB] 口座振替申出書記入例（委任払） [PDFファイル／172KB]
	口座振替申出書記入例（後見人払） [PDFファイル／188KB]
	口座振替申出書（相続用）・委任払 [Wordファイル／46KB]
	口座振替申出書記入例（相続用）・委任払 [PDFファイル／173KB]

求償関係（第三者行為）

第三者行為（交通事故等）求償 ※第三者行為求償について	第三者行為による介護給付届 [Wordファイル／59KB]
	念書 [Wordファイル／25KB]
	確約書[Wordファイル／32KB]
	事故発生状況報告書[Wordファイル／48KB]
	※第三者行為求償に係る届出に関するチラシ [PDFファイル／155KB]
	※第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に係るＱ＆Ａ等 [PDFファイル／264KB]