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補装具申請書類様式

補装具申請関係書類

 補装具費支給事業に係る申請書、医師意見書等様式一式です。
 医師意見書については、医療機関に記載してもらう際に文書料が必要となります。
 必ず事前に、申請者が支給対象者になるかを障がい福祉課までお問い合わせのうえ、ご利用ください。

  【申請書】   
    補装具費支給申請書(18歳以上) [Wordファイル/27KB]

    補装具費支給申請書(18歳未満) [Wordファイル/35KB]

 
  【車椅子・電動車椅子・座位保持装置用】
    評価票 [Wordファイル/33KB]

    評価票記入例 [PDFファイル/147KB]

  【歩行器用】対象者:下肢・体幹機能障害者
    歩行器用 医師意見書 [Wordファイル/34KB]
    
  【矯正眼鏡・遮光眼鏡・弱視眼鏡・義眼用】 対象者 : 視覚障害者
    視覚障害者用 補装具医師意見書 [Excelファイル/48KB]

  【補聴器用】 対象者 : 聴覚障害者
        補聴器用 医師意見書 [Excelファイル/46KB]

    【18歳未満用医師意見書】
    18歳未満用 補装具医師意見書 [Wordファイル/32KB]
 
  【補聴器取扱業者向け】
    補聴器調整証明書 [Wordファイル/17KB]


 

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