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（小児慢性特定疾病）申請に必要な提出書類について
本事業は事前申請が原則であり、子育て給付課が「小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書」を受理した日（郵送の場合は郵便消印日）以降が公費負担の対象となります。申請書類一式が揃っていない場合でも、医療費支給認定申請書を事前に提出してください。また、認定された場合は、原則として1年毎に更新申請が必要です。（毎年6月頃に案内）
※7～9月申請の場合、同年の更新手続きを省略できますが、2年分の所得の申告をお願いします。
申請者について
○ 被用者保険（全国協会健保・健保組合・共済組合）・国民健康保険組合（国保組合）の場合
原則として、被保険者。但し、単身赴任等で児童と同居していない場合は、同居し保護権を有する方。
○ 国民健康保険（市町村国保）の場合
児童と同一保険の保護権を有する方。
○ 児童が本人を被保険者として医療保険に加入している場合
保護権を有する方。
申請先
児童の保護者の住民登録先の市町村窓口（保護者が高知市に住民票がある方は【子育て給付課】に申請してください。）
※市町村民税額証明書類・・・原則、提出不要となりました。
- 市町村民税額証明書類は、原則、提出不要となりましたが、下記に示す方は所得の申告が必要です。
◆ 受診者が国民健康保険（市町村国保）、国民健康保険組合（国保組合）に加入されている方
↠ 同じ保険に加入している義務教育中の方を除く、15歳以上の方全員
◆ 被用者保険（全国健康保険協会、共済、健康保険組合 等）に加入されている方
↠ 被保険者
- 申請月によって、申告が必要な対象年度が異なります。
1～6月末申請：前々年分、7～9月申請：前々年と前年分の2年分、10～12月申請：前年分
1） 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
- 【申請者】は原則として、受診者（対象児）の加入する医療保険の被保険者になります。
ただし、単身赴任等により被保険者が受診者と同居してない場合は、受診者と同居している保護権を有する方が申請者となります。また、受診者の加入する医療保険の被保険者や国保世帯主が祖父母であるが、保護権を有しない場合は、保護権を有する父母が申請者となります。
申請者がどなたになるべきかご不明の場合は、当課までお問い合わせください。 - 「受診を希望する医療機関」欄には、小児慢性特定疾病指定医療機関の中より、受診を希望する病院・診療所・保険薬局・訪問看護事業者を記入してください。
指定医療機関は高知市のホームページで公表しています。 → 指定医・指定医療機関について
※高知市以外の高知県内の指定医療機関については、高知県健康対策課のホームページにあります。 - 自己負担上限月額特例に該当する場合は、該当する項目に〇を付けてください。
※高額治療継続 …受給者証の階層区分がC1・C2・Dで、「自己負担額について」でご案内した「高額治療継続」に該当する方は、申請により申請月の翌月より自己負担額が軽減されます。
自己負担上限月額管理票の写しを添えて、早めに申請してください。
※世帯内按分特例…受診者と同一の医療保険加入者が指定難病又は小児慢性特定疾病医療費の助成を受けている場合は、自己負担額が軽減されます。相手方の受給者証の写しを添付してください。
2） 医療意見書
- 受診医療機関で小児慢性特定疾病指定医に作成を依頼してください。
- 様式は疾病ごとに異なり、小児慢性特定疾病医療情報センターのホームページより取得できます。
3） 医療意見書の研究利用についての同意書（任意）
- 同意書の＜研究利用についてのご説明＞の趣旨に同意いただける方は、ご提出ください。
4） 加入する医療保険の資格情報が確認できる書類、5） 個人番号確認書類
- 加入している保険によって提出する方の範囲が異なります。
- 医療保険の資格情報が確認できる書類（資格確認書、資格情報のお知らせ等）が必要な方については、5）個人番号確認書類の提示も必要です。資格確認書、資格情報のお知らせ等のご提出が難しい場合は、マイナポータルからダウンロードした資格情報画面を印刷したものをご提出ください。
※生活保護世帯については、同世帯の生活保護受給者全員の個人番号確認書類の提示が必要です。
6） 申請者の身元確認書類
- 番号法に基づき、上記、5）個人番号確認書類・6）申請者の身元確認書類の提示をお願いしています。
5）については上記のとおり、4）加入する医療保険の資格情報が確認できる書類の提出が必要な方については同様に提示をお願いします。
※次のいずれか1点の書類で確認します。
・個人番号カード
・通知カード
・個人番号が記載された住民票の写しまたは住民票記載事項証明書
6）については、申請者のみ提示をお願いします。（（1）氏名、（2）生年月日又は住所が記載されているもの）
【1点で確認できるもの】
個人番号カード・運転免許証・パスポート・身体障害者手帳・在留カード・顔写真付社員証 等
【2点で確認できるもの】
加入する医療保険の資格情報が確認できる資料・年金手帳・母子手帳・診察券・銀行通帳・キャッシュカード 等
- 「個人番号制度と本人確認書類（子育て給付課）」も併せて参考にしてください。
- 受診者との別居等によって、個人番号確認書類が手元にないなどの理由により、個人番号欄の記載ができない場合や身元確認書類をお持ちでない場合は、当課へご相談ください。
- 申請者は原則として、受診者の加入する医療保険の被保険者になります。但し、被保険者が保護権を有しない場合は、保護権を有する方が申請者となります。
- 申請権限のない代理人が申請者となって手続きをする場合は、別途に委任状等が必要な場合がありますので、当課へお問い合わせください。
- 郵送された 5）・6）の写しは内容確認後、破棄いたします。
7） 地方税関係情報の提供を受けることの同意書
- 共済組合保険に加入しており、被保険者の市町村民税が非課税の場合のみ提出が必要です。
8） 重症患者認定申告書、9） 人工呼吸器等装着者用証明書、10） 身体障害者手帳の写し
- 小児慢性特定疾病重症患者認定「基準 1」「基準 2」、または人工呼吸器等装着者認定基準に該当する場合は、提出をお願いする場合があります。
- 「高額かつ長期」の治療に該当する方は、8）と併せて受給者証に添付している「自己負担上限額管理票」の写しの提出が必要です。
- 人工呼吸器等装着者の方は、9）の「人工呼吸器等装着者証明書」を医師に記入依頼し、ご提出ください。
別途必要書類
- 「保険世帯」の市町村民税が非課税の場合で、下記の手当を支給されており、手当を除いた額が82万6500円以下の方は、下記の支給されている年金・手当の金額（年額）の分かる書類の写しが必要です。
○障害基礎年金（1・2級） ○障害厚生年金（1・2・3級） ○障害共済年金（1・2・3級） ○障害一時金
○寡婦年金 ○遺族基礎年金 ○遺族厚生年金 ○遺族共済年金
○特別児童扶養手当 ○障害児福祉手当 ○特別障害者手当 ○福祉手当
○特別障害給付金 ○労災、公務災害による障害補償給付 等
- 上記該当者は申請書裏面の該当給付名に丸で囲んでください。
- 「世帯内按分特例」に該当される場合、申請書の該当欄に氏名等を記入し、受給者証の写しを提出してください。
- 「高額かつ長期」に該当する場合は、「重症患者認定申告書」と合わせて「自己負担上限月額管理票」を提出してください。
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