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小児慢性特定疾病医療費申請書類のダウンロード

(書類名をクリックするとファイルが開きます)

医療費受給関係

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 [PDFファイル/173KB](両面での打ち出しでご利用ください)

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 [Excelファイル/31KB] * ダウンロード後直接入力できます。

<記載例> [PDFファイル/253KB]

※H30.1.1 様式変更

医療意見書

(疾患区分ごとに様式が異なります)

小児慢性特定疾病情報センターよりダウンロードください。

医療意見書の研究利用についての同意書

医療意見書の研究利用についての同意書 [PDFファイル/125KB]

医療意見書の研究利用についての同意書 [Wordファイル/18KB] * ダウンロード後直接入力できます。

重症患者認定申請書

重症患者認定申請書 [PDFファイル/76KB] 

重症患者認定申請書 [Excelファイル/42KB] * ダウンロード後直接入力できます。

人工呼吸器等装着者用申請書

人工呼吸器等装着者用申請書 [PDFファイル/89KB]

人工呼吸器等装着者用申請書 [Excelファイル/23KB] *ダウンロード後直接入力できます。

資格喪失届

(市外への転出等が生じた場合など)

資格喪失届 [PDFファイル/73KB]

資格喪失届 [Wordファイル/35KB] * ダウンロード後直接入力できます。

変更届

(市内の住所異動,姓の変更,保険証等の変更が生じた場合)

小児慢性特定疾病記載事項変更届 [PDFファイル/74KB]

小児慢性特定疾病記載事項変更届 [Excelファイル/16KB] * ダウンロード後直接入力できます。

○保険証変更の場合は保険者への情報提供等同意書も併せてご提出ください。
 国保・国保組合 ⇔ 健保協会・健保組合・共済組合等 への変更は下記の支給認定基準の変更に該当します。

※支給認定基準の変更にあたる申請者・被保険者の変更、受診医療機関の変更・追加 等は
別途小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書が必要になります。

詳しくは当課(088-823-9447)までお問い合わせください。

再交付届

(医療受診券を紛失した場合)

小児慢性特定疾病医療費医療受給者証再交付申請書 [PDFファイル/45KB]

小児慢性特定疾病医療費医療受給者証再交付申請書 [Wordファイル/32KB] * ダウンロード後直接入力できます。

日常生活用具申請書

日常生活用具給付申請書 [PDFファイル/111KB]

日常生活用具給付申請書 [Wordファイル/38KB] * ダウンロード後直接入力できます。


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