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休止・廃止・再開届・指定を不要とする旨の申出書(別段の申出)

指定を不要とする旨の申出書 [Excelファイル/21KB]

みなし指定を不要とする旨の届出です。
※病院、診療所、薬局、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設が対象です。
※届出時は、利用者名と移行先等を記載した添付書類を提出してください。(参考様式) [Excelファイル/12KB]
指定を不要とする旨の届出・廃止届の取り下げ書 [Wordファイル/40KB]

みなし指定を再開する旨の届出です。
※病院、診療所、薬局、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設が対象です。

廃止・休止届出書 [Excelファイル/19KB] 事業を廃止・休止する届出です。休止については、再開の目途があり、一時的に事業を行わない場合で6ヶ月を上限とします。
※廃止・休止する日から1ヶ月以上前の届出が必要です。
※届出時は、利用者名と移行先等を記載した添付書類を提出してください。(参考様式) [Excelファイル/12KB]
再開届出書  [Excelファイル/19KB] 事業を再開する届出です。
※10日以内の届出が必要です。
※届出時は勤務表の提出も必要です。なお、再開にあたり管理者等の変更がある場合は合わせて変更届を提出すること。
指定辞退届出書 [Excelファイル/23KB]

介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設及び介護療養型医療施設の指定を辞退する届出です。
※辞退する日の1ヶ月以上前の届出が必要です。
※届出時は、利用者名と移行先等を記載した添付書類を提出してください。(参考様式) [Excelファイル/12KB]