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申請書様式(ケアマネージャー向け)

 高齢者福祉サービスを利用されたい方は,次の様式をご利用ください。事業について詳細が知りたい場合は,各事業のページをご覧ください。

 ※申請は担当ケアマネージャーが代行します。

在宅高齢者配食サービス事業

 在宅高齢者配食サービス事業 利用申請書[Wordファイル/46KB]

 高知市在宅高齢者配食サービス事業にかかる申立書[Wordファイル/30KB]

 在宅高齢者配食サービス事業 利用変更承認申請(届出)書[Wordファイル/40KB]

高齢者等訪問理美容サービス事業

 高知市高齢者等訪問理美容サービス事業利用申請書[Wordファイル/39KB]

寝具洗濯乾燥消毒サービス事業

 高知市寝具洗濯乾燥消毒サービス事業利用申請書[Wordファイル/43KB]

老人日常生活用具給付事業

 老人日常生活用具(予防給付・その他)給付事業申請書 [Wordファイル/37KB]

在宅高齢者あんしん相談事業

 在宅高齢者あんしん相談事業利用申請書 [Wordファイル/23KB]

 在宅高齢者あんしん相談・緊急通報システム運営事業利用変更申出書 [Wordファイル/27KB]

緊急通報システム運営事業

※平成31年度から新規申請停止。平成30年度以前から利用されている方が利用を廃止する場合は

 下記変更申出書を提出。

在宅高齢者あんしん相談・緊急通報システム運営事業利用変更申出書 [Wordファイル/27KB]

緊急通報装置利用助成金交付事業

 緊急通報装置利用助成金交付申請書 [Wordファイル/36KB]

 緊急通報装置利用助成金交付決定取消し申出書 [Wordファイル/14KB](機器設置後取り外し時)

 緊急通報装置利用助成金交付決定取下げ届出書 [Wordファイル/14KB](機器設置前に申請を取り下げる場合)

 委任状 [Wordファイル/14KB]

住宅改造助成事業

 高知市住宅改造助成事業実施申請書[Wordファイル/55KB]

 誓約書 [Wordファイル/40KB]

 住宅改修承諾書[Wordファイル/37KB]

 高知市住宅改造助成事業実施申請書(変更届)[Wordファイル/19KB]

家族介護用品支給事業

 家族介護用品支給申請書 [Excelファイル/36KB]

老人福祉電話

 福祉電話加入権貸与解除申出書[Excelファイル/19KB]

共通様式 

 要援護者台帳更新情報書[Excelファイル/31KB]