ケアプラン作成のための情報提供について

　被保険者の介護サービス計画作成等のために要介護認定等に係る資料の提供を希望する場合は,必要書類を添付のうえ,高知市介護保険課認定係にご申請ください。審査会日の2開庁日以降に提供資料を送付,又は窓口で交付いたします。

・被保険者本人,成年後見人等法定代理人または本人から委任された任意代理人(介護（予防）サービス計画を作成する者に限る)

・被保険者と契約関係にある居宅介護支援事業者,介護予防支援事業者または介護保険施設等

・施設入所判定のために被保険者本人から情報提供の同意を得ている介護保険施設等

・被保険者本人と介護サービスの提供に係る契約をしており,被保険者本人からの同意を得ている指定介護サービス事業者

1．要介護認定等情報提供申請書

＜郵送交付の場合＞
2．宛先を記入し送料分の切手を貼った返信用封筒

　以下の条件が全て整っている場合は,担当者会の日程の有無にかかわらず,情報提供の窓口交付ができます。

　(1)要介護認定等情報提供申請書に不備がなく,提供方法の欄「窓口交付」にチェック「レ」が入っている。

　(2)被保険者の同意がある。※下「●情報提供に係る同意確認について」を参照ください。

　(3)受取人の所属・本人確認ができる。

　(4)審査会の2開庁日以降である。
　※審査会が月末とその前日の場合は,審査会日の3開庁日以降に窓口交付を行うこととします。

　被保険者の同意確認は,以下のいずれかの方法で行います。

　(1)要介護認定申請書等の同意欄に被保険者（代筆を含む）のサインがある。
　　※居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出せずに情報提供の申請をする場合は,下の【同意確認の注意事項】を必ずご確認ください。

　(2)要介護認定等情報提供申請書の同意欄に被保険者（代筆を含む）のサインがある。

　(3)同意書を介護保険課に提出する。

　(4)要介護認定等の情報の提供に同意することを記載した契約書等の写しを介護保険課に提出する。
　※契約書等の写しは,同意の記載ページ,事業者名と被保険者のサインのページが見えるようにコピーしたものが必要です。

【同意確認の注意事項】
　介護保険施設,又はデイサービス実施事業者等,居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出せずに情報提供の申請をする場合は,上の(2)～(4)のいずれかが必要です。ただし,次の場合はこの限りではありません。
　ア)情報提供申請者である施設に,被保険者の住民票上の住所がある。
　イ)要介護認定等申請時に,情報提供申請者である施設に入所中であることを記入している。

　情報提供を受けるにあたり(1)～(6)の事項について遵守してください。
　万が一遵守事項違反が確認された場合，その後の情報提供を拒否する場合があります。
　(1)当該情報を介護サ－ビス提供に資する目的以外に使用しないこと。

　(2)当該情報を本人の同意を得ることなく本人以外の者に知らせ，若しくは提供しないこと。特に，本人又は家族にも開示されない情報が含まれている場合があることから，その取扱いには十分注意すること。

　(3)当該情報の改ざん，漏えい等の事故を防止し，個人情報の安全管理のために必要な措置を講ずるとともに，事故等があった場合は，直ちに市長に報告し，その指示を受けること。

　(4)当該情報を保有する必要がなくなったときは，速やかに破棄し，又は消去すること。

　(5)高知市から提供資料の返還を求められた場合は，速やかに返還すること。

　(6)その他当該情報の取扱いについて介護保険課長の指示に従うこと。

　(1)個人情報保護のため,要介護認定等情報提供申請書の記載に誤りや記入漏れがある場合は,情報提供の申請の受付はできません。

　(2)情報提供の事前申請の場合は,介護保険課から認定結果が出た旨の連絡はできませんので,審査会日を予め確認いただいた上で窓口に取りにおいでてください。