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ケアプラン作成のための情報提供申請書について
令和6年5月1日から情報提供が変わります！
●情報提供申請書が変わります！
令和6年5月1日付の申請からは新しい様式の情報提供申請書を使用してください。
(Excel)要介護認定等情報提供申請書 [Excelファイル／90KB]
(PDF)要介護認定等情報提供申請書 [PDFファイル／336KB]
●被保険者の同意確認が変わります！
被保険者の同意確認は,以下のいずれかの方法で行います。
(1)要介護認定申請書等の同意欄に被保険者（代筆を含む）のサインがある。
(2)要介護認定等情報提供申請書の同意欄に被保険者（代筆を含む）のサインがある。
(3)同意書を介護保険課に提出する。
(2)要介護認定等情報提供申請書の同意欄に被保険者（代筆を含む）のサインがある。
(3)同意書を介護保険課に提出する。
同意書 [PDFファイル／99KB]
(4)要介護認定等の情報の提供に同意することを記載した契約書等の写しを介護保険課に提出する。
※契約書等の写しは,同意の記載ページ,事業者名と被保険者のサインのページが見えるようにコピーしたものが必要です。
※契約書等の写しは,同意の記載ページ,事業者名と被保険者のサインのページが見えるようにコピーしたものが必要です。
【同意確認の注意事項】
介護保険施設,又はデイサービス実施事業者等,居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出せずに情報提供の申請をする場合は,上の(2)～(4)のいずれかが必要です。ただし,次の場合はこの限りではありません。
(1)情報提供申請者である施設に,被保険者の住民票上の住所がある。
(2)要介護認定等申請時に,情報提供申請者である施設に入所中であることを記入している。
介護保険施設,又はデイサービス実施事業者等,居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出せずに情報提供の申請をする場合は,上の(2)～(4)のいずれかが必要です。ただし,次の場合はこの限りではありません。
(1)情報提供申請者である施設に,被保険者の住民票上の住所がある。
(2)要介護認定等申請時に,情報提供申請者である施設に入所中であることを記入している。
●窓口交付の条件が変わります！
以下の条件が全て整っている場合は,担当者会の日程の有無にかかわらず,情報提供の窓口交付ができます。
なお,郵送での提供も引き続き行っております。その場合は,要介護認定等情報提供申請書1枚につき1通の返信用封筒を添付してください。
なお,郵送での提供も引き続き行っております。その場合は,要介護認定等情報提供申請書1枚につき1通の返信用封筒を添付してください。
(1)要介護認定等情報提供申請書の提供方法の欄「窓口交付」にチェック「レ」が入っている。
(2)被保険者の同意がある。
(3)受領者の所属・本人確認ができる。
(4)審査会の2営業日以降であること。
※審査会が月末とその前日の場合は,審査会日の3営業日以降に窓口交付を行うこととします。
(2)被保険者の同意がある。
(3)受領者の所属・本人確認ができる。
(4)審査会の2営業日以降であること。
※審査会が月末とその前日の場合は,審査会日の3営業日以降に窓口交付を行うこととします。
●その他注意事項
(1)窓口交付の場合は,窓口に来られた方の所属と本人確認できる身分証明書等の提示をお願いいたします。
【身分証明書等の提示例】
■1点のみの提示で可
・顔写真ありの社員証や職員証
■所属・本人確認それぞれ1点以上の提示が必要
＜所属確認＞
・顔写真なしの名札や社員証
・在職証明書 など
＜本人確認＞
・介護支援専門員証
・運転免許証
・マイナンバーカード などの身分証明書
【身分証明書等の提示例】
■1点のみの提示で可
・顔写真ありの社員証や職員証
■所属・本人確認それぞれ1点以上の提示が必要
＜所属確認＞
・顔写真なしの名札や社員証
・在職証明書 など
＜本人確認＞
・介護支援専門員証
・運転免許証
・マイナンバーカード などの身分証明書
在職証明書 [Wordファイル／15KB]
(2)個人情報保護のため,被保険者番号の記入がないなど記載に誤りや記入漏れがある場合は,情報提供の申請の受付はできません。
(3)情報提供の事前申請の場合は,介護保険課から認定結果が出た旨の連絡はできませんので,審査会日を予め確認いただいた上で窓口に取りにおいでてください。
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