大気汚染防止法届出様式

（設置）　ばい煙発生施設を設置しようとする日の61日前まで

（変更）　ばい煙発生施設の構造等を変更しようとする日の61日前まで

（使用）　ばい煙発生施設となった日から30日以内まで

窓口まで直接お持ちくださるか、郵送やメール等でお送りください

（添付書類）

• 別紙4　ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出添付書類
• ばい煙発生施設及びばい煙処理施設の構造概要図
• ばい煙発生施設及びばい煙処理施設の配置図
• ばい煙発生施設及びばい煙処理に係る操業の系統図
• 排出ガスの測定箇所
• 燃料油試験成績表
• 工事着手制限期間短縮願 [Wordファイル／29KB]（設置又は変更しようとする日の61日前までに届出できない場合のみ）

（部数）　正本及びその写し 各1通

施行規則で定める様式第1　ばい煙発生施設設置（変更、使用）届出書 [Wordファイル／146KB]

ばい煙発生施設設置届出書（ボイラーの場合） [Wordファイル／119KB]

別紙4　ばい煙発生施設設置届出添付書類 [Excelファイル／52KB]

ばい煙発生施設変更届出書（ボイラーの場合） [Wordファイル／125KB]

（設置）　揮発性有機化合物排出施設を設置しようとする日の61日前まで

（変更）　揮発性有機化合物排出施設の構造等を変更しようとする日の61日前まで

（使用）　揮発性有機化合物排出施設となった日から30日以内まで

窓口まで直接お持ちくださるか、郵送やメール等でお送りください

（添付書類）

• 揮発性有機化合物発生施設及び揮発性有機化合物処理施設の構造概要図

（部数）　正本及びその写し 各1通

施行規則で定める様式第2　揮発性有機化合物排出施設設置（変更、使用）届出書 [Wordファイル／58KB]

（設置）　一般粉じん発生施設を設置しようとする日の前まで

（変更）　一般粉じん発生施設の構造等を変更しようとする日の前まで

（使用）　一般粉じん発生施設となった日から30日以内まで

窓口まで直接お持ちくださるか、郵送やメール等でお送りください

（添付書類）

• 一般粉じん発生施設及び一般粉じん処理施設、防止のための装置又は飛散防止のための装置の構造概要図

（部数）　正本及びその写し 各1通

施行規則で定める様式第3　一般粉じん発生施設設置（変更、使用）届出書 [Wordファイル／117KB]

（設置）　水銀排出施設を設置しようとする日の61日前まで

（変更）　水銀排出施設の構造等を変更しようとする日の61日前まで

（使用）　水銀排出施設となった日から30日以内まで

窓口まで直接お持ちくださるか、郵送やメール等でお送りください

（添付書類）

• 水銀排出施設及び水銀等の処理施設の構造概要図

（部数）　正本及びその写し 各1通

施行規則で定める様式第3の5　水銀排出施設設置（変更、使用）届出書 [Wordファイル／81KB]

水銀排出施設設置届出書 [Wordファイル／87KB]

窓口まで直接お持ちくださるか、郵送やメール等でお送りください

（添付書類）　特定施設の構造を示す図面、配置図等

（部数）　正本及びその写し 各1通

施行規則で定める様式第5　使用廃止届出書 [Wordファイル／36KB]

ばい煙発生施設、揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設及び水銀排出施設に係る共通の様式です

これらの複数に該当する場合は一つの届出書でまとめて届け出ることができます

特定粉じん排出等作業を伴う建設工事の発注者

特定粉じん排出等作業を伴う建設工事を自ら施工する者

窓口まで直接お持ちくださるか、郵送やメール等でお送りください

（添付書類）

• 作業の対象となる建築物等の配置図（周辺の地図でもよい）
• 作業の隔離又は養生の状況、全室及び掲示板の設置状況を示す見取図（見取図は、主要寸法、隔離された作業場の容量並びに集じん・排気装置の設置場所及び排気口の位置を記入すること。）

（部数）　正本及びその写し 各1通

施行規則で定める様式第3の5　特定粉じん排出等作業実施届出書 [Wordファイル／23KB]

特定粉じん排出等作業実施届出書（記入例） [Wordファイル／45KB]

元請業者または自主施工者

原則「石綿事前調査結果報告システム」で報告となっております。

インターネット環境を使用できない場合は、環境保全課までお問合せください。