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各種申請書様式集(生活保護法)

生活保護法の一部改正について(平成26年7月1日施行)[PDFファイル/90KB]

提出書類の押印について

○令和2年12月25日以降に提出いただく届出書類は,押印不要となりました。

※これまでの様式(押印箇所が削除されていないもの)につきましても,押印不要でそのままご利用いただけます。なお,様式の新旧を問わず,既に押印された場合,押印済の届出書でも受け付けます。

医療機関用様式のダウンロード

1 指定申請書(医療機関用) [Excelファイル/53KB] [PDFファイル/68KB]
  【記載例】指定申請書(医療機関用) [PDFファイル/828KB]  
2 誓約書(医療機関用) [Excelファイル/42KB] [PDFファイル/76KB]
  【記載例】誓約書(医療機関用) [PDFファイル/152KB]  
3 変更・廃止・休止・再開届書(医療機関用) [Excelファイル/75KB] [PDFファイル/61KB]
4 辞退届(医療機関用) [Excelファイル/48KB] [PDFファイル/39KB]
5 処分届(医療機関用) [Excelファイル/51KB] [PDFファイル/38KB]
 

介護機関用様式のダウンロード

6 生活保護法の指定を不要とする申出書 [Wordファイル/31KB] [PDFファイル/37KB]
7 指定申請書(介護機関用) [Excelファイル/53KB] [PDFファイル/70KB]
8 誓約書(介護機関用) [Excelファイル/39KB] [PDFファイル/69KB]
9 変更・廃止・休止・再開届書(介護機関用) [Excelファイル/65KB] [PDFファイル/62KB]
10 辞退届(介護機関用) [Excelファイル/50KB] [PDFファイル/41KB]
11 処分届(介護機関用) [Excelファイル/51KB] [PDFファイル/39KB]
 

施術機関(あん摩マッサージ指圧・はり・きゅう・柔道整復)・助産機関用様式のダウンロード

12 指定申請書(助産機関・施術機関用) [Excelファイル/37KB] [PDFファイル/44KB]
13 誓約書(助産機関・施術機関用) [Excelファイル/39KB] [PDFファイル/74KB]
14 変更・廃止・休止・再開届書(施術機関用) [Excelファイル/60KB] [PDFファイル/46KB]

先発医薬品調剤状況報告用様式のダウンロード

○指定薬局は生活保護受給者へ先発医薬品を調剤した事情等を記録し,定期的に福祉事務所へ送付することとなっております。

15 調剤状況報告書 [Excelファイル/554KB]

 

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