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指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託関係
様式集（指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント関係）
「介護予防支援利用約款について」
※令和6年度介護報酬改定に伴い重要事項説明書が変更となっております。
新規契約時には，下記の約款をダウンロードして使用してください。
| 基幹型 |
R6.4.1～約款（基幹型）契約書を除く [Wordファイル／37KB] ※約款には重要事項説明書も含まれています。 |
|---|
契約関係
- 債権者登録申請書兼口座振替申出書 [PDFファイル／80KB]
- 債権者登録（変更・廃止）申請書 [PDFファイル／96KB]
- 口座振替申出書（委任状） [PDFファイル／74KB]
- 契約事項変更届 [PDFファイル／66KB]
請求関係
請求用様式（令和6年4月以降実績用）
| 1 指定介護予防支援分 |
（1） 請求書 （入力用 [Excelファイル／194KB]） （1） 請求書 （手書用 [PDFファイル／60KB]） |
記入例 （1）（3）請求書 [Excelファイル／197KB] |
|---|---|---|
| （2） 実績報告書 （手書用 [PDFファイル／20KB]） | ||
| 2 介護予防ケアマネジメント分 |
（3） 請求書 （入力用 [Excelファイル／193KB]） （3） 請求書 （手書用 [PDFファイル／60KB]） |
|
| （4） 実績報告書 （手書用 [PDFファイル／20KB]） | ||
| 3 上記1と2の実績報告書（入力用・共通） | （5） 実績報告書 （入力用・共通 [Excelファイル／122KB]） | ― |
| 1から3を一括ダウンロード | 上記（1）～（5） [その他のファイル／578KB] | ― |
業務委託に係る個人情報管理状況の報告
※自己点検シートは法人等で使用されているもので差し支えありません。
○参考様式
- 個人情報取扱要領(例) [Wordファイル／21KB]
- 別記1 個人情報の取扱いに関する業務マニュアル（例） [Wordファイル／43KB]
- 別記2 事故発生時等の連絡体制（例） [Wordファイル／30KB]
- 自己点検シート(例) [Excelファイル／275KB]
※詳細は高知市広聴広報課ホームページ内「個人情報保護制度について」をご参照ください。
https://www.city.kochi.kochi.jp/soshiki/80/kojinjyouhou-hogo2.html
職員に異動等があった際（Faxにて提出してください）
○介護予防支援業務に従事する介護支援専門員名簿 [Excelファイル／29KB]
介護予防給付関係様式
実績提出締切日一覧表
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