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指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託関係
様式集(指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント関係)
「介護予防支援利用約款について」
※令和4年4月1日~の体制で約款・重要事項説明書が変更となっております。
新規契約時には,下記の約款をダウンロードして使用してください。
基幹型 |
R4.4~約款(基幹型)契約書を除く [Wordファイル/37KB] ※約款には重要事項説明書も含まれています。 R4.4~重要事項説明書(基幹型) [Wordファイル/25KB]
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契約関係
- 債権者登録申請書兼口座振替申出書 [PDFファイル/80KB]
- 債権者登録(変更・廃止)申請書 [PDFファイル/96KB]
- 口座振替申出書(委任状) [PDFファイル/74KB]
- 契約事項変更届 [PDFファイル/66KB]
請求関係
請求用様式
1 指定介護予防支援分 | (1) 請求書 (入力用 [Excelファイル/194KB]) |
記入例 (1)(3)請求書 [Excelファイル/197KB] |
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(2) 実績報告書 (手書用 [PDFファイル/58KB]) | ||
2 介護予防ケアマネジメント分 | (3) 請求書 (入力用 [Excelファイル/194KB]) | |
(4) 実績報告書 (手書用 [PDFファイル/58KB]) | ||
3 上記1と2の実績報告書(入力用・共通) | (5) 実績報告書 (入力用・共通 [Excelファイル/119KB]) | ― |
1から3を一括ダウンロード | 上記(1)~(5) [その他のファイル/526KB] | ― |
職員に異動等があった際(Faxにて提出してください)
○介護予防支援業務に従事する介護支援専門員名簿 [Excelファイル/29KB]
介護予防給付関係様式