ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 組織一覧 > 基幹型地域包括支援センター > 指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託関係

本文

指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託関係

 

様式集(指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント関係)

「介護予防支援利用約款について」

※令和5年11月30日~の高知市長名で約款・重要事項説明書が変更となっております。

 新規契約時には,下記の約款をダウンロードして使用してください。

基幹型

R5.11.30~約款(基幹型)契約書を除く [Wordファイル/37KB]

※約款には重要事項説明書も含まれています。

R5.11.30~重要事項説明書(基幹型) [Wordファイル/25KB]

R5.11.30~契約書(基幹型) [Wordファイル/15KB]

契約関係

請求関係

 請求用様式

1 指定介護予防支援分 (1) 請求書 (入力用 [Excelファイル/194KB]

記入例

(1)(3)請求書 [Excelファイル/197KB]

(2) 実績報告書 (手書用 [PDFファイル/20KB]
2 介護予防ケアマネジメント分 (3) 請求書 (入力用 [Excelファイル/194KB]
(4) 実績報告書 (手書用 [PDFファイル/20KB]
3 上記1と2の実績報告書(入力用・共通) (5) 実績報告書 (入力用・共通 [Excelファイル/122KB]
1から3を一括ダウンロード 上記(1)~(5) [その他のファイル/453KB]

業務委託に係る個人情報管理状況の報告

 ※自己点検シートは法人等で使用されているもので差し支えありません。

 ○参考様式

 ※詳細は高知市広聴広報課ホームページ内「個人情報保護制度について」をご参照ください。

  https://www.city.kochi.kochi.jp/soshiki/80/kojinjyouhou-hogo2.html

職員に異動等があった際(Faxにて提出してください)

 ○介護予防支援業務に従事する介護支援専門員名簿 [Excelファイル/29KB]

介護予防給付関係様式

実績提出締切日一覧表

 ○令和6年度実績提出締切日 [PDFファイル/16KB]

 ○令和5年度実績提出締切日 [PDFファイル/16KB]

Adobe Reader

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)