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指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託関係
様式集（指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント関係）
「介護予防支援利用約款について」
※令和4年4月1日～の体制で約款・重要事項説明書が変更となっております。
新規契約時には，下記の約款をダウンロードして使用してください。
| 基幹型 |
R4.4～約款（基幹型）契約書を除く [Wordファイル／37KB] ※約款には重要事項説明書も含まれています。 R4.4～重要事項説明書（基幹型） [Wordファイル／25KB]
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|---|
契約関係
- 債権者登録申請書兼口座振替申出書 [PDFファイル／80KB]
- 債権者登録（変更・廃止）申請書 [PDFファイル／96KB]
- 口座振替申出書（委任状） [PDFファイル／74KB]
- 契約事項変更届 [PDFファイル／66KB]
請求関係
令和4年4月 実績分の請求より使用してください。
| 1 指定介護予防支援分 | （1） 請求書 （入力用 [Excelファイル／165KB] ） |
記入例 （1）（3）請求書 [PDFファイル／58KB] |
|---|---|---|
| （2） 実績報告書 （手書用 [PDFファイル／58KB]） | ||
| 2 介護予防ケアマネジメント分 | （3） 請求書 （入力用 [Excelファイル／165KB]） | |
| （4） 実績報告書 （手書用 [PDFファイル／58KB]） | ||
| 3 上記1と2の実績報告書（入力用・共通） | （5） 実績報告書 （入力用・共通 [Excelファイル／119KB]） | ― |
| 1から3を一括ダウンロード | 上記（1）～（5） [その他のファイル／400KB] | ― |
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4 実績報告書 ※介護保険最新情報Vol.836対応専用 |
（6） 実績報告書 （入力用 [Excelファイル／116KB]） | ― |
職員に異動等があった際（Faxにて提出してください）
○介護予防支援業務に従事する介護支援専門員名簿 [Excelファイル／29KB]
介護予防給付関係様式
実績提出締切日一覧表
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