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指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託関係

 

様式集(指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント関係)

「介護予防支援利用約款について」

※令和4年4月1日~の体制で約款・重要事項説明書が変更となっております。

新規契約時には,下記の約款をダウンロードして使用してください。

基幹型

R4.4~約款(基幹型)契約書を除く [Wordファイル/37KB]

※約款には重要事項説明書も含まれています。

R4.4~重要事項説明書(基幹型) [Wordファイル/25KB]

R4.4~契約書(基幹型) [Wordファイル/15KB]

 

契約関係

請求関係

 令和4年4月 実績分の請求より使用してください。

1 指定介護予防支援分 (1) 請求書 (入力用 [Excelファイル/165KB]

記入例

(1)(3)請求書 [PDFファイル/58KB]

(2) 実績報告書 (手書用 [PDFファイル/58KB]
2 介護予防ケアマネジメント分 (3) 請求書 (入力用 [Excelファイル/165KB]
(4) 実績報告書 (手書用 [PDFファイル/58KB]
3 上記1と2の実績報告書(入力用・共通) (5) 実績報告書 (入力用・共通 [Excelファイル/119KB]
1から3を一括ダウンロード 上記(1)~(5) [その他のファイル/400KB]

4 実績報告書

※介護保険最新情報Vol.836対応専用

(6) 実績報告書 (入力用 [Excelファイル/116KB]

職員に異動等があった際(Faxにて提出してください)

 ○介護予防支援業務に従事する介護支援専門員名簿 [Excelファイル/29KB]

介護予防給付関係様式

 

実績提出締切日一覧表

 ○令和4年度実績提出締切日 [PDFファイル/17KB]

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