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日常生活用具給付申請書類様式

日常生活用具給付申請関係書類

 日常生活用具給付事業に係る申請書、医師意見書等様式一式です。
 医師意見書については、医療機関に記載してもらう際に文書料が必要となります。
 必ず事前に用具給付対象者になるかを障がい福祉課までお問い合わせのうえ、ご利用ください。

 日常生活用具申請書 [PDFファイル/96KB]

 住宅改修承諾書(賃借人用) [PDFファイル/6KB]
 住宅改修承諾書(親族用) [PDFファイル/6KB]

 紙おむつ用医師意見書 [Excelファイル/31KB]
 対象者(3歳以上)
 (1)腸管のストマあるいは尿路変更のストマの著しい変形もしくはストマ周辺の著しい皮膚のびらんのためにストマ用装具のを装着できない者で紙おむつ等の用具類を必要とする者
 (2)先天性疾患(先天性鎖肛を除く)に起因する神経障害による高度の排尿機能障害または高度の排便機能障害のある者で紙おむつ等の用具類を必要とする者
 (3)先天性鎖肛に対する肛門形成術に起因する高度の排便機能障害のある者で紙おむつ等の用具類を必要とする者
 (4)脳性麻痺等脳原性運動機能障害により排尿もしくは排便の意思表示が困難な者で紙おむつ等の用具類を必要とする者
 (5)難病患者でその障害状態が特別障害者手当の障害認定基準に該当し紙おむつ等の用具類を必要とする者

 痰吸引器・ネブライザー用医師意見書 [Wordファイル/32KB]
 対象者
 (1)呼吸器機能障害3級以上の者(医師意見書不要)
 (2)肢体不自由4級以上の者
 (3)咀嚼(そしゃく)機能障害3級以上の者
 (4)心臓機能障害3級以上の者
 ※上記(2)、(3)、(4)の者で医師意見書により必要と認められる者

 難病用医師診断書 [Wordファイル/30KB]
 難病患者の方が日常生活用具を申請するには、医師の診断書または特定疾患医療受給者証の写し等、対象者が難病患者であると確認できる文書の提出が必要です。
 対象種目、対象者は以下の通りです。

 

種目 対象者
特殊寝台 寝たきりの状態にあるもの
特殊マット 寝たきりの状態にあるもの
特殊尿器 自力で排尿できないもの
体位変換器 寝たきりの状態にあるもの
移動用リフト 下肢または体幹機能に障害のあるもの
訓練用ベッド 下肢または体幹機能に障害のあるもの
入浴補助用具 入浴に介助を要するもの
便器 常時介助を要するもの
移動・移乗支援用具 下肢が不自由なもの
特殊便器 上肢に障害のあるもの
自動消火器 火災発生の感知および避難が著しく困難な難病患者等のみの世帯およびこれに準ずる世帯
ネブライザー 呼吸器機能に障害のあるもの
電動式痰吸引器 呼吸器機能に障害のあるもの

動脈血中酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)

常時人工呼吸器の装着が必要なもの
居宅生活動作補助用具
(住宅改修)
下肢または体幹機能に障害のあるもの

 

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