日常生活用具給付申請書類様式

日常生活用具給付申請書類

　日常生活用具給付事業における申請時に必要な書類（申請書、医師意見書等）です。
　医師意見書と難病用医師診断書については、医療機関での作成が必要であるため、文書料が必要となります。文書料は、自己負担となりますので、ご了承ください。
　申請前に購入を希望する用具の給付対象者になるかを障がい福祉課までお問い合わせの上、ご利用ください。

申請書

・日常生活用具申請書 [Wordファイル／32KB]

承諾書

　住宅改修の対象者で、本人又は配偶者以外の名義である住宅を改修する場合、以下のいずれかの提出が必要です。

​・住宅改修承諾書（賃借人等用） [Wordファイル／32KB]
・住宅改修承諾書（親族用） [Wordファイル／31KB]

医師意見書

　給付を希望する品目によって、下記の医師意見書が必要な場合があります。給付要件については、日常生活用具の給付についてをご確認ください。詳しくは、障がい福祉課までお問い合わせください。

・紙おむつ等用医師意見書 [Excelファイル／32KB]
・​ネブライザー・電気式たん吸引器・人工喉頭用医師意見書 [Wordファイル／33KB]
・暗所視支援眼鏡用医師意見書 [Wordファイル／37KB]
・非常用電源用医師意見書 [Wordファイル／35KB]

難病患者用医師診断書

　難病患者の方が申請する場合は、難病患者用医師診断書の提出が必要です。
・難病患者用医師診断書 [Wordファイル／32KB]

　難病患者の方を対象とした品目及び給付要件は以下のとおりです。

品目	給付要件
特殊寝台	寝たきりの状態にあるもの
特殊マット	寝たきりの状態にあるもの
特殊尿器	自力で排尿できないもの
体位変換器	寝たきりの状態にあるもの
移動用リフト	下肢または体幹機能に障害のあるもの
訓練用ベッド	下肢または体幹機能に障害のあるもの
入浴補助用具	入浴に介助を要するもの
便器	常時介助を要するもの
移動・移乗支援用具	下肢が不自由なもの
特殊便器	上肢に障害のあるもの
自動消火器	火災発生の感知および避難が著しく困難な難病患者等のみの世帯およびこれに準ずる世帯
暗所視支援眼鏡	原則学齢児以上で夜盲の症状を呈するもの （暗所視支援眼鏡の取扱い業者での試装着による有効性の確認と暗所視支援眼鏡用医師意見書の提出が必要）
ネブライザー	呼吸器機能に障害のあるもの
電動式痰吸引器	呼吸器機能に障害のあるもの
動脈血中酸素飽和度測定器 （パルスオキシメーター）	常時人工呼吸器の装着が必要なもの
居宅生活動作補助用具 （住宅改修）	下肢または体幹機能に障害のあるもの
正弦波インバーター発電機	在宅での常時人工呼吸器使用者・在宅酸素療法者（酸素濃縮器使用者）・在宅で腹膜透析を実施しているもの
ポータブル電源（蓄電池）