通所介護・地域密着型通所介護・第一号通所事業(指定申請)

提出書類様式集

　指定申請に必要な書類一覧 [PDFファイル／415KB]

　指定申請書 [Excelファイル／44KB]

　付表6－1（通所介護） [Excelファイル／16KB]

　付表6－2（地域密着型通所介護） [Excelファイル／16KB]

　申請手数料台紙 [Excelファイル／68KB]

　設備及び備品の概要 [Wordファイル／33KB]

　苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／28KB]

　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／30KB]

　誓約書 [Excelファイル／66KB]

　暴力団の排除に係る誓約書 [Wordファイル／35KB]

　　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　及び　体制等状況一覧表　はこちらから

　各種対策チェックシート（R3.12～） [Excelファイル／48KB]

　消防法令遵守状況確認書 [Wordファイル／57KB]

　建築基準法遵守証明書（参考様式） [Wordファイル／32KB]

　☆事業所規模区分計算表 [Excelファイル／60KB]　※指定決定後、通所介護事業所が使用するものです。