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小規模多機能型居宅介護(指定申請)
提出書類様式集
指定申請書 [Excelファイル／44KB]
申請手数料台紙 [Excelファイル／68KB]
設備及び備品の概要 [Wordファイル／33KB]
管理者経歴書 [Wordファイル／43KB]
苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／28KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／30KB]
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 [Wordファイル／65KB]
誓約書 [Excelファイル／66KB]
暴力団の排除に係る誓約書 [Wordファイル／35KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 及び 体制等状況一覧表 はこちらから
各種対策チェックシート（R3.12～） [Excelファイル／48KB]
消防法令遵守状況確認書 [Wordファイル／57KB]
建築基準法遵守証明書（参考様式） [Wordファイル／32KB]
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