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認知症対応型共同生活介護(指定申請)

提出書類様式集

 指定申請に必要な書類一覧 [PDFファイル/444KB]

 指定申請書 [Excelファイル/44KB]

 付表 [Excelファイル/20KB]

 申請手数料台紙 [Excelファイル/68KB]

 設備及び備品の概要 [Wordファイル/33KB]

 管理者経歴書 [Wordファイル/43KB]

 計画作成担当者経歴書 [Wordファイル/43KB]

 苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/28KB]

 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/30KB]

 介護支援専門員の氏名及びその登録番号  [Wordファイル/65KB]

 誓約書 [Excelファイル/66KB]

 暴力団の排除に係る誓約書 [Wordファイル/35KB]

   介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 及び 体制等状況一覧表 はこちらから

 各種対策チェックシート(R3.12~) [Excelファイル/48KB]

 消防法令遵守状況確認書 [Wordファイル/57KB]

 建築基準法遵守証明書(参考様式) [Wordファイル/32KB]

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