県外で定期接種を受ける場合

やむを得ない事情（里帰り出産等）により高知県外に長期滞在し，滞在地の医療機関で定期予防接種の実施を希望される場合，予防接種実施前に「予防接種依頼書」の交付申請が必要になります。交付申請後，高知市から予防接種依頼書，予診票が発行されます。

「予防接種依頼書」は，高知市に住民登録がある方の定期予防接種の実施を，他の自治体に依頼するものです。この依頼に基づいて接種をすることによって，万が一，受けた予防接種により健康被害が生じた場合には，予防接種法による救済措置を受けることができ，また，償還払いの申請をすることができます。

なお，接種費用は一度自費でお立て替えいただき，後日償還払い（払い戻し）の申請を行ってください。

※事前に予防接種実施依頼の交付申請がない場合，接種費用の払い戻しはできませんのでご注意ください。

対象となる方

接種日当日に高知市に住民登録があり，次のいずれかに該当する方

(1)県外へ里帰り（里帰り出産等）している方

(2)県外の病院（施設）等に入院（入所）している方

(3)その他特段の事情があり，特に必要と認められた方

対象となる予防接種

予防接種法で定める定期予防接種が対象となります。

B型肝炎，ロタウイルス感染症，Hib感染症，小児肺炎球菌感染症，四種混合（三種混合，不活化ポリオ含む），五種混合（三種混合，不活化ポリオ，ヒブ含む）BCG，麻しん風しん混合（MR），水痘，日本脳炎（特例を除く），二種混合（DT)，子宮頸がん（HPV)※キャッチアップ接種含む。

依頼接種手続きの流れ

(1) 「予防接種実施依頼書交付申請書」（申請書は下記よりダウンロードできます。）に必要事項をご記入の上，母子健康手帳のコピーと併せて下記送付先まで提出してください。必要書類を郵送することもできますので，ご希望の場合は地域保健課までお問い合わせください。

※子宮頸がん（HPV）ワクチンキャッチアップ接種申請者（平成9年4月2日から平成20年4月1日生まれの女性）のみ母子健康手帳のコピーは不要。

なお，申請書記入にあたり，滞在先の市区町村役場に予防接種担当部署に次の内容についてご確認ください。

・依頼書での定期予防接種の受け入れを行っているか。

・高知市から発行される「依頼書」の宛名は「市区町村長」か，「病院長」か。

○接種予定医療機関にも依頼接種の受け入れを行っているかご確認をお願いします。

母子健康手帳は，出生届出済証明があるページ，予防接種の記録があるページ全てが必要です。

（参考）母子健康手帳コピー例 

　【申請様式】

予防接種依頼書交付申請書 

予防接種依頼書交付申請書（子宮頸がん（HPV）キャッチアップ接種用） 

 

(2) 申請書を元に高知市から「予防接種実施依頼書」，「依頼接種用の予診票」等を送付します。

（申請書がこちらに届いてから発送までに10日ほどかかります。余裕をもって申請いただきますようお願いいたします。）

※実施依頼書，予診票の有効期限は交付日から6か月間です。

なお，子宮頸がん予防接種キャッチアップ制度の依頼書及び予診票は，有効期限が交付日から令和7年3月31日までです。

 

(3)予防接種実施依頼書，依頼接種用の予診票を医療機関に提出し，予防接種を受けます。

接種費用は償還払いとなります。一度自費でお立て替えください。

※償還額は，実費又は予防接種を受けた年度の高知県広域化予防接種委託料のいずれか少ない方の金額です。詳細は同封した書類，もしくは，担当までお問い合わせください。

接種後には次のものを必ずもらってください。償還払い申請手続きに必要です。

・ワクチンごとの明細が分かる領収書（原本）

・接種後の予診票（原本）

・母子健康手帳への接種記録の記載（子宮頸がんワクチンキャッチアップ接種の方のみ不要）

 

(4)接種後，接種日から1年以内に高知市地域保健課で償還払いのお手続きをしていただき払い戻しとなります。　　

 

償還払い申請の流れ

申請期限

高知市が交付する予防接種実施依頼書に基づき予防接種を受けた日の翌日から起算して1年以内

助成対象者

高知市が交付する予防接種依頼書に基づき県外の医療機関等で予防接種を受けた時点において，高知市の住民基本台帳に記録されている方。

助成金額

予防接種に要した費用又は予防接種を受けた年度の高知県広域化予防接種委託料のいずれか少ない方の金額

助成申請のための必要書類

　1　高知市予防接種費用助成金交付申請書 

　2　依頼接種の際，使用した予診票（原本）

　3　領収書（原本※接種ワクチン毎に金額が分かる明細等）

　4　母子健康手帳のコピー（申請時同様，出生届出済証明があるページ，予防接種の記録があるページ全てが必要）

　　　（参考）母子健康手帳コピー例 [PDFファイル／190KB]

　　　※子宮頸がんワクチンキャッチアップ接種対象の方のみ母子健康手帳のコピーは不要。