令和2年度 第1回 高知市自立支援協議会 日時:令和2年7月27日(月)18:30〜 場所:総合あんしんセンター 3階中会議室 1 開会 (司会)  本日の議事内容及び資料確認 2 異動に伴う委員及び事務局紹介 【委員】  飯田委員:所属・役職変更 【事務局】   池内事務所長,三谷課長補佐の紹介 3 協議事項・報告事項 @ 協議 地域生活支援拠点の整備 (事務局)  それではスライド4,スケジュールをお願いいたします。本日,令和2年度第1回と来月開催予定の第2回と合わせまして,この地域生活支援拠点にかかる課題整理・対応策の協議をお願いしたいと考えております。また来月第2回につきましては,去年度も行いました日中サービス支援型グループホームの事業所プレゼンを考えています。そして第3回11月頃に相談支援体制の前年度報告も申し上げたうえで,この地域支援生活拠点,高知市がどのような形で整備するのかと言う最終協議を行いたいのでよろしくお願いいたします。  それでは次のスライドからは,強度行動障害と重症心身障害の2分野の障害種別について現状や課題を事務局なりにまとめたものを申し上げますので,後に委員さんで協議をお願いします。  まずスライド5ですが,医療的ケアと重症心身障害という分野になります。現在高知市が把握している医療的ケアの方は18歳未満の方が42名で,18歳以上の方が42名です。また重症心身障害の方につきましては,在宅の方で100名以上というところまでは分かっております。  重症心身障害の定義は,重度の肢体不自由と重度の知的障害を有しているということが定義になります。また全面的な介護が必要になります。多くの方はお家に来てもらう訪問診療・訪問看護を利用されていることが多々ございます。また障害福祉サービスにつきましては,通いサービスについては主にこの重症心身障害を対象としている市内7カ所の事業所を利用することが一般的です。  またこの重症心身障害の一部の方は,痰の吸引,在宅酸素,人工呼吸器などの医療的ケアが必要な方がいらっしゃいます。その方が歳を取ることによって体重が増える,関節の変形が生じる,合わせて介護する保護者も歳を取る,といったことで介護負担が増加する傾向があると思います。実際にはヘルパー系の介護サービス,通いのデイサービス,泊りの短期入所,またそれに先ほど言った訪問診療や訪問看護という医療を組み合わせながら,在宅生活されている方が多い傾向にあります。  高知市における医療的ケア重症心身障害の課題としては,重症心身障害対象の事業所があります。定員が5,6といった小規模な事業所ですので,市内7カ所といえども多くの方が使えない状況にあります。また短期入所につきましては障害の特性上,高知市の国立高知病院と南国市の土佐希望の家の2カ所に限られています。ちなみにこの2事業所は医療機関です。医師が24時間いるこれらの施設ではないと,受け入れが難しい状況にあります。また様々なサービスや人を組み合わせて支援を行っていますが,介護者に対するレスパイト,つまり休息が課題です。  通所や短期入所というサービスが自由に使えない状況下で,この8月から本人が通ったり泊まりに行くのではなく,支援する方が家に伺う在宅レスパイト事業を始めるべく現在,諸規定を整備中です。このようなサービスや支援を組み合わせて生活している状況があります。  続きまして,スライド6,強度行動障害についての説明です。強度行動障害は法律上に定義はありませんが,障害福祉サービスによる加算の状況から現在在宅者で169名,施設入所者で205名の対象者がいます。これらの方々の傾向は重度の知的障害と自閉症を合わせ持っていることです。状態は,こだわりや自傷・他害・不安定・排泄行動・異食行動などのいわゆる行動障害が複数出ていて,その程度も人によって様々です。  高知市の課題は,本人の行動上の特性が強いため,通所サービスについて事業所がすぐ受入れるのは難しいことです。短期入所についても同様です。  高知県内の障害者支援施設が満床状態で,その受け皿になりうるグループホームにおいてもこのような特性上,環境面・人員面・専門性などから,すぐお受けするのが難しいという状況です。  どうしても短期入所が必要になれば,高知市が施設へ働きかけて何とかなってきたところはありましたが,入所施設が満床なので今後,それが可能か課題があります。  それでは,スライド7をお願いします。障害福祉サービスの報酬は,全国共通で決まっていますが,これらの障害がある方に対しても報酬の面で評価がされています。たとえば児童発達支援,放課後等デイサービスという障害児を対象とした通所サービスは,重症心身障害のある障害児が基本報酬で高く評価されております。また,短期入所は,病院が実施する医療型短期入所事業所において医療的ケアや重心については,基本報酬が高く評価されています。  また,強度行動障害に対する短期入所については,高知県の独自事業で,短期入所の報酬とは別に1日当たり5,100円を上乗せしています。また,相談支援は専門研修があり,その研修を修了した職員を配置すると,加算されます。このような報酬上の評価があっても事業所の方は大変であるというのが分かってきました。  まず事業所の設備についてです。広さや区切りなど,設備や環境にそれぞれの障害特性に応じた工夫が必要な状況にあります。また,基準で定められている人員以上に職員を配置しないと実際は回らない状況のようです。これらの障害特性に対応する職員の専門性も課題となっています。  医療的ケアについては,利用者が休むと報酬上評価されないので,事業継続上の課題があります。  総括すると,このような特性ゆえに運営面や人材確保の面からなかなか大変なようですので,これらに対して,今日は議論したいと思っているところです。  次にスライド8です。これは事務局が案で作成している地域生活支援拠点に関する整理表で,今回と次回でここを議論していきたいと思います。  A体験・場ですが,グループホームの指定がこの半年で進んで,現在26事業所,定員508名となっています。半年でおよそ40床程度増床がありました。その中には,7月に日中サービス支援型グループホームが1カ所オープンしたので,ここがプラス19床となっています。  あと,D体制づくりは,先程申し上げた医療的ケアのうち,子供の支援を検討する場がこども未来部で令和元年度に立ち上がりました。今週,医療的ケア児等の実態把握を進めていくような議論を行なっていく予定です。  また,同じく体制づくりで障害児通所支援事業所には児童発達管理責任者という職員が配置されていますが,この職種はその児童の個別支援計画を策定する,事業所の中枢を担う職種ですが,障害児通所支援事業での課題を考えていきたいという方がおり,高知市も共同で勉強会・検討会を立ち上げて,9月に開催予定でございます。もう少し形が見えてきましたらこの協議会でもご報告をさせていただきたいと思います。事務局の説明は以上になります。 (委員)  スライド5の市内の通所サービスの重心対象事業所が6カ所となっているところと7カ所となっているところがありますが。 (事務局)  障害者と障害児を合わせて受け入れている事業所が6か所。障害児のみを受け入れている事業所が1か所。合計7事業所が市内で事業を運営しています。 (委員)  そこの定員数はわかりますか。 (事務局)  5から6です。 (会長)  スライド8の大人の発達障害検討の場というのを立ち上げ予定とありますが,これを詳しく教えてください。 (事務局)  現在の障害者計画・障害福祉計画の中にありますが,今年度になっても立ち上がってないっていうのが現状です。発達障害の中でも,児童については早期発見や療育などシステム化はできてきたと思っていますが,成人期については支援の手立て,ルートがない状態であるという認識があります。そのような中で高知市としては検討の場を今後立ち上げたいと思っています。 (委員)  スライド5,課題の短期入所は,国立病院機構高知病院とありますが,国立高知病院の短期入所の利用率はどの程度ありますか。 (事務局)  稼働率は未調査です。本体のベッド数は120床でその空きベッドを利用する形態の短期入所ですが,実際は3床を短期入所で稼働している事業所です。 (委員)  重心・医療的ケアの児者を含めて何年か前からと比べると,対応する事業所が増えてきたということが言えると思います。日中活動が中心ですが,基盤が広がってきたということで前進だと思います。同時に強みでもあるし,弱点でもあるかもしれませんが,高知県の重心の療育や,生活支援を含めた時にはやはり土佐希望の家が圧倒的です。  実績・信頼感・機能含めて福祉法人から医療へシフトしながらパワーアップをしていますので,重心の児童と家族に対し,土佐希望の家というのは全面的信頼を得ています。まずそこで,自分たちの居場所を確保し,日中活動を支えたり,ショートステイを組立てるということが始まるわけです。  重心の人達の支援はどうしても医療が不可欠ですので,病院があって医師がいて,看護師がいるところで,預けられるのは安心感につながります。ですので,例えば国立高知病院が,重心療育をやってきたっていう事を踏まえると,国立高知病院の短期入所が拡張されることで前進していくのかなとも思います。  あと,小規模ながら広がってきている重心系の支援施設,支援事業所を積極的に支援していく必要があると思っています。 (会長)  新たな短期入所には人材が絶対必要だと思います。例えば,短期入所事業所に外部のヘルパーが入ってくれるだとか,日頃その方を知っている担当者が短期入所に応援に行ってくれるなどです。  短期入所を提供するにあたって泊りの職員を雇用するのは,小さな法人だけでは難しいと思いますが,何か良い方法がないかいかがですか。 (事務局)  資料の書き方が良くありませんでしたが,国立高知病院,土佐希望の家に限られると書いていますが,あまり医学的な管理が必要でない重症心身障害の方はこの二つ以外の短期入所も利用されています。 (委員)  事業所が一番困っていることは看護師の不足です。看護師,医療職をどう確保していくかというのが課題であると思います。そこを後押しできるような制度ができたらいいと思います。 (会長)  訪問看護が入れる枠を教えていただけますか。 (事務局)  短期入所事業所に診療報酬で訪問看護師が入ることはできませんが,日頃在宅で関わっている方が必要な情報を短期入所事業所に提供することは,現在でも担当者会議などを通じて行っているところです。 (会長)  レスパイト3時間っていうのが出ましたが,詳しく制度的に教えてください。 (事務局)  県でこの4月から新設された事業で,市も8月スタートに向けて手をあげているところです。県が1/2,市町村が1/2の負担をするルールが決まっています。  1回当たり2時間から4時間で,年間72時間が上限という枠組みなので,年間24回,1回当たり3時間が補助上の上限ですが,ちょっとした用事とか仮眠を取りたい等,介護者に休息を取ってもらうことが事業の趣旨です。  重症心身障害の方と当事者ご家族から,短期入所やデイサービスが多くできても,家から出ていく自体,負担があるという意見があります。そのような方のために県が事業化したという背景があります。 (委員)  これは医療的ケアの人たちを対象にしているということですか。 (事務局)  基本的には医療的ケアが1つ以上の方を対象にしています。家族が行っている医療的ケアを訪問看護師が代わりに行うことで家族のレスパイトを図っていく趣旨です。 (委員)  派遣される人はどのような人ですか。 (事務局)  派遣されるのは看護師です。普段から訪問看護を診療報酬で使っている方が,慣れ親しんだ看護師さんにこのレスパイト事業で2時間から4時間程度見てもらいます。  おそらく利用される介護者も安心できると思います。慣れ親しんだ看護師さんにお任せし,家族の休息を行っていただく事業イメージをしています。 (会長)  その看護師との雇用関係はどのようなものですか。 (事務局)  看護師が属している訪問看護ステーションが,このレスパイト事業の業務を命じるので,雇用関係はそのまま現在の所属の指揮命令の中です。特に問題ないと思います。 (会長)  その事業所に報酬を払うのですか。 (事務局)  代理受領の形で高知市がその訪問看護ステーションに報酬を払います。訪問看護ステーションは担当職員に出勤を命じるだけなので,特に問題はないです。 (委員)  訪問看護と一緒でドクターの指示ということでいいですか。 (事務局)  はい。普段から訪問看護を利用されている方は指示が既に出ていますし,新規の方は高知市に指示書の写しを提出してもらうように考えています。 (委員)  訪問看護で医療的ケアを見てもらうのはとても安心だろうなと思います。実際,高知市の訪問看護で医療的ケアを診てもらえそうな事業所はどのくらいありますか。 (事務局)  医療的ケアの方に入っているのは市内40の事業所・訪問看護ステーションになります。すでに週1,2回医療的ケアの方に訪問看護を行っているので,協力は得られると思います。ただ,事業化すれば,ステーションに協力依頼を行っていくつもりです。 (委員)  このような事業は利用したい時に利用できないことがあると思いますが,急な時に,対応してほしいという希望があります。 (会長)  人員がいて,人材がいてというのが本当に理想だと思います。理想を掲げて,皆様の意見を聞いていけば前進することもあると思います。また,医療は頼みの綱なので,病院の困っている所とかを聞いてみたいと思います。 (委員)  国立高知病院に,積極的な展開と利用増を働きかけていくことが大事だと思います。それと在宅レスパイト事業はいいと思います。一つのきっかけになっていけばいいと期待しています。 (会長)  医療的ケア児について何かありますか。 (委員)  高知市に提案できるのがこの自立支援協議会なので,今回,医療的ケア児や重症心身の子供たちに,高知市単独で何かできないかをこの会で協議することが一番いいと思います。 (委員)  事前のアンケートにも書きましたが,行動障害にしても重心にしてもすぐに解決する手立てはなかなかないです。だからこそ,ここで協議しているわけですが,この大きな二つの課題は残ります。だから,一つ取り出して,ワーキンググループやミニ検討会みたいなものを年度内に一回二回やってみて保護者の声を聞いて,整理し直してみるなど糸口を探していく作業をやった方がいいなと思いました。 (事務局)  少し説明のときに触れました医療的ケア児及び重度の障害がある子どもの支援検討の会がありまして,公立病院の医師や在宅を支える看護師,相談支援専門員などのメンバーで構成されています。医療的ケア児だけではなく,医療的ケア児者の協議をする公式な会ですので,ワーキングに相当するものとして考えています。障がい福祉課の職員も参加していますので,掘り下げた議論が期待できると思います。 (会長)  次,強度行動障害児者の現状を見ながら,8番の協議をしていきたいと思います。以前委員が強度行動障害の方たちが慣れている生活の場に支援に行ったらどうかというようなことを言っていたと思いますが,もう一度お聞かせ願いますか。 (委員)  高知市の保育の行政は全国に胸が張れると私は思っています。他の自治体であれば,障害のある子供さんはまず施設で訓練等を受けてから地域の保育所等に入っていく方法です。  しかし,高知市の場合は地域の保育所に保育のニーズに応えて,そこに加配の保育士を手厚く配置することでやってきた。加えて小学生になる時に,保育行政と協力して教育委員会の担当者が子どものいる保育所に出向き,入学に向けて相談を受けるという半世紀近く前からそういうシステムを実行してきたという経過があります。  保護者が教育委員会へ行くことはハードルが高いと思います。担当者が子どもの通い慣れた保育の場まで出ていき,今生活をしている環境に近い場所で行政上必要な手続きを行うというような先進的な取り組みをしてきた高知市は胸を張れると思います。  そのようなことが頭にあり,来てもらうことによって新たに環境調整をしなければならない課題が生じるのであれば,生活している場に行くことのほうがいいのではないかなという思いだったと思います。 (会長)  ありがとうございました。  先ほどの話の中で,コーディネーター役を育てることが課題になるというように思いますが,いかがでしょうか。 (委員)  強度行動障害について非常に大変な思いをした経験があります。具体的な方法が全員同じではないので,分かりにくいところや表に出にくい部分をスタッフの人たちが結構苦労しながら仕事をしていたと思いました。  在宅となれば,家に行きますが,今私が自分で行こうと思ったら,知らない強度行動障害の方の家に1人で行くことはしないと思います。ご家族がいても,自分が怖さを知っているので,いきなり飛び込んでいくことは怖いです。  確かに環境が変わることによって,本人にはストレスがあります。支援者も激しいストレスを抱えてながら入っていくので,できる人は少ないと思います。家に来てくれるもしくは通う以外の方法がないかという思いはあります。 (委員) 地域の中で今「地域共生社会の推進」ということで相談できる場所を確保し,また作っていくということを推進していますが,親が少しでも息抜きができる場所があったらいいと思います。 そういう事が少しでもお手伝いできると良いかなと思っていて,ぜひ当事者,保護者皆さんの声を聞いてみたいし,それを地域住民に繋いでいくことが私たちの仕事だと思って聞いておりました。 (会長)  相談の場や相談支援があればいいのかなと思います。 (委員)  最近,強度行動障害の方の相談があって,自分が最近相談を受けたことと照らし合わせながら考えていました。  やはり本人のことを知っていれば,緊急ショートでも受け入れられます。知っていく方法を探っていかなければいけないなと思いました。また,来てもらうだけではなく,出向いていくことができたらと思いました。 (委員)  本人・家族とそれを支援する人の関係性をどううまく作るかというのが一番の課題だと思います。  特に,本人の状態が悪い時に近づいていけるのは関係性を持っている人だけです。ただその人間は限られています。だから,システムとして関係性を持てる人をどのように作っていくかが課題だと思います。  そこを行政が中心になって考えていく。そうすると,訪看や支援の事業所が関わっている人たちを集めてチームをいつも持つ。それに加えて,緊急事態時でも「あの子だったら」と手を挙げてくれるようなチームを作る。そうでないとこれは難しいなという気がします。 (会長)  やはりワーキングチームが必要ですね。  おそらく,事業所単位で「これを何とかしてほしい」と言われてもなかなか前に進んでいかないと思うので,地域を巻き込んだ形だとか,ワーキングチームで色んなアイデアを出して,「この部分だったら事業所に任せられるよ」とか「この部分やったら地域の人たちでなんとかできるよ」とかいったところの話ができるワーキングチームを作る必要性があると思います。  また,このメンバーの集め方などをこれから先考えていく必要があると思います。  もうこれ以上意見が無いようであれば早めに終わります。事務局の方でまとめていただけますか。 (事務局)  いろんなアイデアをいただきましたので,落とし込みにお時間を頂戴したいと思います。来月はスライド8にある高知市の拠点,強みを生かしていく,相談を中心としたアイデアを次の3年間の拠点の整備方針にできたら良いなというのが事務局の思いです。次回はスライド8をもう少し肉付けできるような議論をしていただきますと大変ありがたいと思います。今日はありがとうございました。 (会長)  今日出していただいた皆さんのご意見を事務局でまとめていただいて,次回もっと課題を出していただけたら良いのかなと思います。  次回は8月27日とちょうど1カ月先になりますので,1カ月間で皆さんからいただいた意見だとかいろんな立場の人の意見を聞いた中で,ここを肉付けしていって欲しいなとかいうことを踏まえて,一番最初の目標に繋げられるような話し合いにできたら良いかなと思います。  また,より議論を深めていけるように,部会の方をワーキングチームとして立ち上げられたらいいなという思いがあるので,その部分と協議を積極的に考えていけたらなと思っております。本日はありがとうございました。 (事務局) 委員の皆さま,本日はありがとうございました。次回,第2回高知市自立支援協議会は8月27日木曜日18:30〜本会場にて開催いたします。委員の皆さまにはご案内を送付させていただきます。以上を持ちまして,令和2年度第1回高知市自立支援協議会を閉会いたします。委員の皆さまありがとうございました。 1