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障害福祉医療費請求書様式(医療機関向け)

医療機関各位

重度心身障害児・者医療費助成制度に係る医療費請求書になります。
この用紙は医療機関から高知市に医療費を請求する際に使っていただくものです。
(ただし、国保加入者及び後期高齢者医療保険加入者は併用レセプトでの請求となりますので、こちらの請求書は必要ありません。) 
ダウンロードしてご利用ください。

障害福祉医療費請求書 [PDFファイル/84KB]

障害福祉医療費請求書 [Excelファイル/20KB]

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