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指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託関係

ほのぼのmini関係

様式集(指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント関係)

「介護予防支援利用約款について」

 令和元年5月1日から適用。
 各地域高齢者支援センターの利用約款が変更となっています。(元号表記を削除しました。)
 新規契約時には,下記の約款をダウンロードして使用してください。

東部 R01.05~ 約款(東部) [PDFファイル/149KB]
西部 R01.05~ 約款(西部) [PDFファイル/149KB]
南部 R01.05~ 約款(南部) [PDFファイル/148KB]
春野 R01.05~ 約款(春野) [PDFファイル/146KB]
北部 R01.05~ 約款(北部) [PDFファイル/148KB]

重要事項説明書「同意書」

 重要事項説明書に「9 介護予防サービス・支援計画書の作成における説明」項目を新設しております。 

 厚生労働省通知により,複数の指定介護予防サービス事業者の紹介を求めることができる等の説明を行い署名を得るこ  

 とが必要とされておりますので,重要事項説明書により説明を行い署名を得るようにしてください。

 計画の見直し時に重要事項説明書により説明を行い,同意書様式に署名を得るようにしてください。

 なお,新規契約時については重要事項説明書により説明を行い契約書に記名及び押印をいただくようにしてください。

東部 東部同意書 [PDFファイル/24KB]
西部 西部同意書 [PDFファイル/24KB]
南部 南部同意書 [PDFファイル/24KB]
春野 春野同意書 [PDFファイル/24KB]
北部 北部同意書 [PDFファイル/24KB]
 

契約関係

請求関係

 令和元年5月21日から (令和元年5月 実績分の請求より利用してください)

1 指定介護予防支援分 (1) 請求書 (入力用 [Excelファイル/162KB]

記入例

(1)(3)請求書 [PDFファイル/122KB]

 
(2) 実績報告書 (手書用 [PDFファイル/53KB]
2 介護予防ケアマネジメント分 (3) 請求書 (入力用 [Excelファイル/162KB]
(4) 実績報告書 (手書用 [PDFファイル/53KB]
3 上記1と2の実績報告書(入力用・共通) (5) 実績報告書 (入力用・共通 [Excelファイル/93KB] 入力方法[Wordファイル/597KB]
1から3を一括ダウンロード 上記(1)から(5) [その他のファイル/157KB]

職員に異動等があった際(Faxにて提出してください)

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