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(小児慢性特定疾病)申請に必要な提出書類について

2018年1月1日
本事業は事前申請が原則であり,子育て給付課が「小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書」を受理した日(郵送の場合は郵便消印日)以降が公費負担の対象となります。申請書類一式が揃っていない場合でも,医療費支給認定申請書を事前に提出してください。また,認定された場合は,原則として1年毎に更新申請が必要です。(毎年6月頃に案内)

※7~9月申請の場合,同年の更新手続きを省略できますが,収入・所得(課税)証明が必要な方については,2年分の証明書の提出をお願いします。

申請者について

 ○ 被用者保険(全国協会健保・健保組合・共済組合)・国民健康保険組合(国保組合)の場合
    原則として,被保険者。但し,単身赴任等で児童と同居していない場合は,同居し保護権を有する方。

 ○ 国民健康保険(市町村国保)の場合
    児童と同一保険の保護権を有する方。

 ○ 児童が本人を被保険者として医療保険に加入している場合
    保護権を有する方。

申請先

 児童の保護者の住民登録先の市町村窓口(保護者が高知市に住民票がある方は【子育て給付課】に申請してください。)


1) 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書

  • 【申請者】は原則として,受診者(対象児)の加入する医療保険の被保険者になります。
    ただし,単身赴任等により被保険者が受診者と同居してない場合は,受診者と同居している保護権を有する方が申請者となります。また,受診者の加入する医療保険の被保険者や国保世帯主が祖父母であるが,保護権を有しない場合は,保護権を有する父母が申請者となります。
    申請者がどなたになるべきかご不明の場合は,当課までお問い合わせください。
  • 「受診を希望する医療機関」欄には,小児慢性特定疾病指定医療機関の中より,受診を希望する病院・診療所・保険薬局・訪問看護事業者を記入してください。更新申請の場合は,現在の受給者証に印字があっても,更新申請書にご記入がなければ,更新後の受給者証に印字できませんので,記入もれにご注意ください。
    指定医療機関は高知市のホームページで公表しています。 ⇒ 指定医・指定医療機関について
    ※高知市以外の高知県内の指定医療機関については,高知県健康対策課のホームページにあります。
  • 自己負担上限月額特例に該当する場合は,該当する項目に ○ を付けてください。
    高額治療継続  …受給者証の階層区分がC1・C2・Dで,「自己負担額について」でご案内した「高額治療継続」に該当する方は,申請により申請月の翌月より自己負担額が軽減されます。
    自己負担上限月額管理票の写しを添えて,早めに申請してください。
    世帯内按分特例…受診者と同一の医療保険加入者が指定難病又は小児慢性特定疾病医療費の助成を受けている場合は,自己負担額が軽減されます。相手方の受給者証の写しを添付してください。

2) 医療意見書

3) 医療意見書の研究利用についての同意書

  • 同意書の<研究利用についてのご説明>の趣旨に同意の上,ご提出ください。

4) 健康保険証・組合員証の写し,5) 個人番号確認書類

  • 加入している保険によって提出する方の範囲が異なります。
  • 健康保険証・組合員証の写しが必要な方については,5)個人番号確認書類の提示も必要です。
    ※生活保護世帯については,同世帯の生活保護受給者全員の個人番号確認書類の提示が必要です。
保険証・個人番号
※ 受診者の保険証に被保険者の氏名が記入されている場合は,被保険者の保険証の写しの省略可

6) 申請者の身元確認書類

  • 番号法に基づき,上記,5)個人番号確認書類・6)申請者の身元確認書類の提示をお願いしています。

    5)については上記のとおり,4)健康保険証・組合員証の提出が必要な方については同様に提示をお願いします。
     ※次のいずれか1点の書類で確認します。
      ・個人番号カード
      ・通知カード
      ・個人番号が記載された住民票の写しまたは住民票記載事項証明書

    6)については,申請者のみ提示をお願いします。((1)氏名,(2)生年月日又は住所が記載されているもの)
    【1点で確認できるもの】
     個人番号カード・運転免許証・パスポート・身体障害者手帳・在留カード・顔写真付社員証 等
    【2点で確認できるもの】
     健康保険証(組合員証)・年金手帳・母子手帳・診察券・銀行通帳・キャッシュカード 等

  • 受診者との別居等によって,個人番号確認書類が手元にないなどの理由により,個人番号欄の記載ができない場合や身元確認書類をお持ちでない場合は,当課へご相談ください。
  • 申請者は原則として,受診者の加入する医療保険の被保険者になります。但し,被保険者が保護権を有しない場合は,保護権を有する方が申請者となります。
  • 申請権限のない代理人が申請者となって手続きをする場合は,別途に委任状等が必要な場合がありますので,当課へお問い合わせください。
  • 郵送された 5)・6)の写しは内容確認後,破棄いたします。

7) 保険者からの情報提供等に関する同意書

  • 保険者に高額療養費の適用区分を照会するために必要です。

8) 市町村民税額証明書類・・・(市町村民税所得割,均等割,所得金額,収入金額が記載されているもの)

  • 下記に該当する方のみ提出が必要です。なお,市町村民税課税証明書等,市町村により名称は異なります。

    ◆ 受診者が国民健康保険組合(国保組合)に加入されている方
       ⇒ 同じ保険に加入している義務教育中の方を除く,15歳以上の方全員分

    ◆ 被用者保険(全国健康保険協会,共済,健康保険組合 等)に加入しており,被保険者が非課税の方
       ⇒ 被保険者のみご提出ください。


    ◇ 所得の申告をされていない方 ⇒ 市民税課で申告してください。(証明書は不要です。)
       ※市町村国民健康保険・国民健康保険組合(国保組合)加入世帯は,義務教育中の方を除く15歳以上の方全員分について必ず申告をお願いします。


  •  高知市の場合の請求先は地域窓口センター又は資産税課税務証明係(丸ノ内仮庁舎2階:電話823-4015)
  • 源泉徴収票や所得税の確定申告書,「市民税・県民税額の通知書」では申請できません。
  • 申請月によって,提出いただく証明書の対象年度が異なります。
    1~6月末申請:前々年分,7~9月申請:前々年と前年分の2年分,10~12月申請:前年分

9) 重症患者認定申請書,10) 人工呼吸器等装着者用申請書,11) 身体障害者手帳の写し

  • 小児慢性特定疾病重症患者認定「基準 1」「基準 2」,または人工呼吸器等装着者認定基準に該当する場合は,提出をお願いする場合があります。
  • 「高額かつ長期」の治療に該当する方は,9)と併せて受給者証に添付している「自己負担上限額管理票」の写しの提出が必要です。
  • 人工呼吸器等装着者の方は,10)の「人工呼吸器等装着者証明書欄」を医師に記入依頼し,「人工呼吸器等装着者申請書」欄にご記入の上,ご提出ください。

別途必要書類

  • 「保険世帯」の市町村民税非課税が非課税の場合で,下記の手当を支給されており,手当を除いた額が80万円以下の方は,下記の支給されている年金・手当の金額(年額)の分かる書類の写しが必要です。

        ○障害基礎年金(1・2級) ○障害厚生年金(1・2・3級) ○障害共済年金(1・2・3級) ○障害一時金
        ○寡婦年金 ○遺族基礎年金 ○遺族厚生年金 ○遺族共済年金
        ○特別児童扶養手当 ○障害児福祉手当 ○特別障害者手当 ○福祉手当
        ○特別障害給付金 ○労災,公務災害による障害補償給付 等

  • 上記該当者は申請書裏面の該当給付名に丸で囲んでください。

 

  • 世帯内按分特例」に該当される場合,申請書の該当欄に氏名等記入し,受給者証の写しを提出してください。

 

  • 高額かつ長期」に該当する場合は,「重症患者認定申請書」と合わせて「自己負担上限月額管理票」を提出してください。

 


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